临床上手术治疗的乳腺癌治疗很常用的方法之一,随着社会的不断发展,乳腺癌完全医治术在患者中的应用越来越广泛，乳腺癌完全医治术已成为治疗乳腺癌的重要手段，但是乳腺癌完全医治术中的注意事项很多，一定要根据患者的具体情况制定方案，防止并发症的发生。
    一、乳腺癌完全医治术中要注意切口的问题
    无论竖切口、横切口还是斜切口，里面的操作是差不多的，只有依靠切口作为解剖标志的医生会转向。但是，不同的切口对皮瓣的松紧要求不太一样，缝合后张力很高点的位置也稍有不同，因此切口的弧度会有差别。
    缝合时皮瓣的松紧实际上是切口决定的，许多医生采用术前掐起肿瘤两侧皮瓣对合，来判断切除的宽度，但是经常会出现切除过多，皮瓣张力高的情况。说明这种方法并不十分可靠。为什么明明术前感觉挺好，且完就不够了哪？第一、仅仅掐住中心，以为中间够了两边就没问题，实际上中间够了是使用了两边皮肤的扩展潜力，当两边皮肤自己也需要扩展缝合时，无力支援中间，它就不够了。第二、仅仅两指能够对合是不够的，中间的组织厚度要减去，紧贴在胸壁上比盖在胸壁上需要更多的皮肤。第三、缝合本身也要用掉一些宽度。第四、与感觉不同，瘦人的皮肤潜力比胖人小，可能与皮瓣切除的组织更少、保留的层次更多有关。第五、由于梭形切口两侧弧度并不对称，你掐得正好的两点，不一定就会缝在一起。
    二、乳腺癌完全医治术中的游离皮瓣
    乳癌皮瓣比较厚，有时是紧贴乳腺腺体表面游离。那时，电刀质量不高，应用也不广泛，大家都使用手术刀游离皮瓣，技术要求不高，层次较清楚，止血也不难，相当于一个单纯乳腺切除加腋窝清扫。
后来发现皮下淋巴管可以被肿瘤直接或间接侵犯，皮瓣变薄。对刀功要求很高，既要在血战中找到合理的层次，还要完美的保持这一层次，不仅对主刀，也对助手提出了更高的要求，对出血也只能先压后止了，出血量较大。此时，电刀由辅助止血工具渐渐变成了游离皮瓣的主角。由于主刀可以即时止血，保持视野清晰，又不用助手帮忙，明显降低了操作难度，减少了出血，缩短了手术时间。那些被皮瓣游离挡在门外的医生由此进入了乳癌完全医治的大门。我自己也是其中一员。
    再后来，又有人说浅淋巴管与深层淋巴管相通，肿瘤细胞也可能侵及，需要划入切除范围内。于是游离面又进一步向皮肤靠拢，几乎达到全厚皮瓣的程度。在这个层次，几乎都是渗血，而且紧贴皮肤，风光一时的电刀优势全无。更大的影响是皮瓣坏死。由于切除了皮下血管网，皮瓣早期依靠间隙组织液，后期依靠再生血管，把皮瓣坏死和皮下积液紧密的联系在一起。而且这种皮瓣坏死愈合之慢，令人寝食难安。这时已经风光不再的手术刀卷土重来，特别是配合止血水的应用，再次占据了主导地位。但是，并不是所有人都认可如此菲薄的皮瓣，原先的游离方式依然被大量使用。
    游离皮瓣常见问题
    1、范围
    许多医生术前会用标记笔在胸壁画出游离范围，这是一个好方法！但是我发现，大部分画线的医生手术中并没有有效的利用这些线，而是依然寻找固定的解剖标志。的确，皮瓣受牵拉后，画线位置也会随之移动，与解剖标志之间的对应关系也随之改变，依靠画线来决定，很有一点郑人买履的意思！既然这样，还算是一个好方法吗？当然算！只是部分医生使用不当！他们画的线是解剖标志的皮肤投影，如上方画锁骨，下方画肋弓，如此明显的解剖标志，还用画？应该画出实际皮瓣需要游离的范围，特别是背阔肌前缘、腋窝中分，肋弓下5厘米线等。
    2、超越边界
    在游离皮瓣中，超过一点预设的边界没有太大问题，但是有些边界是非常关键的解剖标志，错过他们不但前路坎坷，而且会增加意外损伤的机会。
    上：胸大肌---三角肌间沟。无论以前还是现在，头静脉都要保护。
    外：背阔肌前缘。胖人容易靠外，瘦人容易靠内。
    下：肋弓是标志，但不是边界。乳房下内侧部的淋巴管，向下达胸骨剑突处，经腹前壁上部，与腹直肌、肝和膈肌的淋巴管丛相交通。
    腋窝：有不少人清扫腋窝会扫到上臂。
    三、乳腺癌完全医治术中有关切断胸肌的问题
    1、皮瓣游离完成后，如果行完全医治，需要切断胸肌止点，显露腋窝。第一个解剖标志就是胸大肌外侧缘，接近耾骨大结节处边缘很为清晰，可由此向下解剖胸大肌外缘，进入胸大小肌间隙内。
    2、确定劈开胸大肌界限。为了简化程序，已经不再解剖胸大肌三角肌间沟，而是切除胸大肌胸肋部，保留锁骨。这样胸锁关节与耾骨大结节的连线就是胸大肌劈开线。一般不要先将胸大肌从中间劈开，然后切断止点，因为胸大肌劈开间隙小，有张力，容易造成胸大肌断端术后出血。可以先切断止点下1厘米的腱性部分，然后沿肌纤维方向直视下劈开，仔细止血。为了获得良好的显露，常常需要将胸大肌胸骨不上段切断，注意处理穿支血管。
    3、结扎切断胸肩峰动、静脉。
    4、切断胸小肌。先游离胸小肌内侧缘，分离胸小肌后方，切开外侧缘，直视下切断止点。
    至此，胸肌全部切断，向下牵拉，显露腋窝。
    腋静脉显露
    在清扫腋窝中，显露腋静脉是很重要的步骤，常用三种方法：
    1、向下牵引胸锁筋膜，用手术刀或解剖剪沿腋静脉方向（估计）切开胸锁筋膜，向下解剖显露腋静脉前壁。然后以此为界结扎分支血管，清除淋巴脂肪组织。对解剖和操作要求高，容易偏离正确的平面。
    2、与一相似，但是仅仅切开胸锁筋膜，用纱布向下推 腋静脉前方脂肪组织，显露腋静脉。比较简单易行，但是容易撕断细小的血管和淋巴管，造成术中视野不清和术后淋巴瘘。
    3、先不显露腋静脉，沿胸壁向上分离，直达腋顶。可以显露腋尖淋巴结和其下方的腋静脉。然后，清除腋尖组淋巴结，沿腋静脉向下游离。将清扫和显露和二为一，自内而外、自上而下顺势完成。对于喜欢结扎腋窝淋巴管的战友，更为适合。
    四、乳腺癌完全医治术中出血问题的解决方法
    术中出血
    1、皮瓣创面出血
    对于菲薄的皮瓣，皮瓣一侧出血以渗血为主，注射止血水后，一般不需特殊处理，压迫即可。电凝需谨慎。
    2、穿支出血
    胸大肌胸骨附着点是穿支出血的多发区，主要原因是一、过度靠近胸骨切断，致使血管断端过短，不好处理。二、切断时过度牵拉胸大肌，致使血管断端回缩或直接将血管撕断。三、钳夹血管过浅、过晚。
    四、血管切断后轻比例地采用直接电凝，不但无法有效止血，还可将血管外露部分破坏。
    正确的方法为切断胸大肌止点前，先分离胸大肌与胸壁间隙，将胸大肌向前挑起，自上而下电刀切断，电刀应一层一层地切断胸大肌纤维，几乎每一个肋间都会有一根穿支血管，应提前发现钳夹后切断。即使不能先发现，也应该在切破血管，尚未切断时钳夹，保证能完整钳夹血管断端。
    3、胸肌出血
    胸肌腱性止点切断应在靠近止点的腱性部分缓慢电凝切断，尽量直视下完全止血。胸大肌劈开部分出血，很好采用缝扎止血。电凝虽然可能暂时止血，但是术后上肢活动肌肉收缩或牵拉会再次出血，而且胸大肌劈开部靠近腋窝间隙，皮肤也很难形成有效压迫。
    4、腋静脉及分支出血
    常见原因是一、粗暴分离撕裂。二、结扎撕裂。三、剪刀误伤。四、电刀分离。刺激神经后误伤。五、沿背阔肌向上游离过高。
    5、腋尖出血
    处理腋尖部淋巴结时，容易出现分离时出血或清除后出血。注意不要将腋尖淋巴结分散清除，应该整块清除。先分离与胸壁间隙，然后分离腋静脉前间隙、淋巴结前间隙，不要试图分离淋巴结上部及尖部间隙，这是血管和淋巴管汇集区，应该结扎切断。
    术后出血
    术后出现重新切开处理的出血几乎都是胸大肌劈开部出血，应该术中谨慎处理。
    乳腺癌完全医治术-----引流
    引流管放置应该没有疑义。需要注意的就是引流管末端不要距腋静脉太近，也不要位置太靠外。
    近几年我看到越来越多的医生放置两条引流，即在胸骨旁另加一条引流。希望可以提高引流效果，特别是对胸大肌断端出血。
    多放一根引流管没问题，问题是这根引流管的位置正好横跨张力很高的皮瓣区，对覆盖在它上面的皮肤形成压迫，经常出现局部皮肤红肿，成为术后疼痛的主要原因之一，特别是这根引流管具有一个圆形的头部时。而它的作用通过引流量可以看出，主要是预防。如果一定要放，建议将皮下部分剪成斜坡半管状，凹面反扣在胸壁上，应该会好受一点。

* 温馨提示：本院案例真实有效，只供业内专业人士研究使用，不作为用药指导和对患者的承诺保障。