乳腺癌的西医治疗方法

    一、外科手术治疗
    手术治疗仍为乳腺癌的主要治疗手段之一。术式有多种，对其选择尚乏统一意见，总的发展趋势是，尽量减少手术破坏，在设备条件允许下对早期乳腺癌患者尽力保留乳房外形。无论选用何种术式，都必须严格掌握以完全医治为主，保留功能及外形为辅的原则。
    （一）手术适应症 Halsted首创乳癌完全医治术，因手术合理，治疗结果明确，近百年来成为人们治疗乳癌所遵循的标准方式。近半个世纪以来，对乳癌术式进行了不少探索性修改，总的趋势不外保守和扩大两方面，至今仍争论不休。乳房局部切除和全乳切除是保守手术的代表性手术。术后需辅以放疗，放射剂量不一，一般为30～70Gy，对严格选择的局限性早期癌，可以收到较好的治疗结果。但是否作为早期乳癌的常规治疗方法，以及如何准确无误地选择此类早期癌，还难得出结论。
    （二）手术禁忌症
　　1、全身性禁忌症：①肿瘤远处转移者。②年老体弱不能耐受手术者。③一般情况差，呈现恶液质者。④重要脏器功能障碍不能耐受手术者。　
　　2、局部病灶的禁忌症：Ⅲ期患者出现下列情况之一者：①乳房皮肤桔皮样水肿超过乳房面积的一半；②乳房皮肤出现卫星状结节；③乳腺癌侵犯胸壁；④临床检查胸骨旁淋巴结肿大且证实为转移；⑤患侧上肢水肿；⑥锁骨上淋巴结病理证实为转移；⑦炎性乳腺癌。有下列五种情况之二者：①肿瘤破溃；②乳房皮肤桔皮样水肿占全乳房面积l/3以内；②癌瘤与胸大肌固定；④腋淋巴结很大长径超过2.5cm；⑤腋淋巴结彼此粘连或与皮肤、深部组织粘连。
    （三）手术方式
　　1、乳腺癌完全医治术
　　2、乳腺癌扩大完全医治术
　　3、仿完全医治术（改良完全医治术）
　　4、乳房单纯切除术
　　5、小于全乳切除的术式
　　二、放射治疗
　　放射治疗是治疗乳腺癌的主要组成部分，是局部治疗手段之一。与手术治疗相比较少受解剖学、病人体质等因素的限制，不过放射治治疗结果果受着射线的生物学效应的影响。用目前常用的放疗设施较难达到“完全杀灭”肿瘤的目的，效果较手术逊色。因此，目前多数学者不主张对可治疗的乳腺癌行单纯放射治疗。放射治疗多用于综合治疗，包括完全医治术之前或后作辅助治疗，晚期乳腺癌的姑息性治疗。近10余年来，较早的乳腺癌以局部切除为主的综合治疗日益增多，治疗结果与完全医治术无明显差异，放射治疗在缩小手术范围中起了重要作用。
　　三、激素受体测定与内分泌治疗的关系
　　激素受体测定与乳腺癌的治疗结果有明确关系：
　　①雌激素受体阳性者应用内分泌治疗的有效比例为50％～60％，而阴性者有效情况低于10％。同时测定孕酮受体可以更正确地估计内分泌治治疗结果果，两者皆阳性者有效情况可达77％以上。受体的含量与治疗结果的关系是正相关，含量越高，治治疗结果果亦越好。
　　②受体阴性的细胞常是分化较差的。受体阴性的病人术后易有复发。不论淋巴结有无转移，受体阴性者预后较阳性者差。阳性者如有复发时常倾向于皮肤，软组织或骨转移，而阴性者则倾向于内脏转移。
　　③激素受体的测定目前已用于制订术后辅助治疗的方案，受体阳性者尤其是绝经后的病例可以应用内分泌治疗作为术后的辅助治疗。而绝经前或激素受体阴性者则以辅助性化疗为主。
　　四、内分泌治疗
　　内分泌治疗乳癌是非治疗性的，但对于激素依赖性乳癌却可收到不同程度的姑息治疗结果。癌细胞胞浆和胞核内雌激素受体（ER）含量愈多，其激素依赖性也愈强。而且应牢记，闭经前发生的乳癌与闭经后发生的乳癌在治疗上有所不同。
　　五、化学药物治疗
　　（一）辅助化疗的原理多数乳腺癌为一全身性疾病已被众多的实验研究和临床观察所证实。当乳腺癌发展到大于lcm，在临床上可触及肿块时，往往已是全身性疾病，可存在远处微小转移灶，只是用目前的检查方法尚不能发现而已。手术治疗的目的在于使原发肿瘤及区域淋巴结得到很大程度的局部控制，减少局部复发，提高生存的可能。但是肿瘤切除以后，体内仍存在残余的肿瘤细胞。基于乳腺癌在确诊时已是一种全身性疾病的概念，全身化疗的目的就是根除机体内残余的肿瘤细胞以提高外科手术的治治疗结果果。
　　（二）术前辅助化疗
　　1、术前化疗的意义
　　（1）尽早控制微转移灶。
　　（2）使原发癌及其周围扩散的癌细胞产生退变或部分被杀灭，以减少术后复发及转移。
　　（3）进展期乳癌以及炎症型乳癌限制了手术治疗的实施。术前化疗可使肿瘤缩小，以便手术切除。
　　（4）可以根据切除肿瘤标本评价术前化治疗结果果，作为术后或复发时选择化疗方案的参考。
　　2、术前化疗的方法
　　（1）术前全身化疗：自1978年起对96例乳腺癌患者术前口服嘧啶苯芥，每日15mg，服ld停2d，服用总量为45mg后手术。与94例对照组相比，Ⅲ期病人的5年生存的可能在用药组为56.3％，对照组为39.3％。
　　（2）术前动脉灌注化疗：有胸内动脉插管及锁骨下动脉插管两种方法。
　　（三）术后辅助化疗
　　1、术后辅助化疗的适应症
　　（1）腋窝淋巴结阳性的绝经前妇女，不论雌激素受体情况如何，均用已规定的联合化疗，应当作为标准的处理方案。
　　（2）腋窝淋巴结阳性和雌激素受体阳性的绝经后妇女，应当治疗抗雌激素治疗。
　　（3）腋窝淋巴结阳性而雌激素受体阴性的绝经后妇女，可以考虑化疗，但不作为标准方案推荐。
　　（4）腋窝淋巴结阴性的绝经前妇女，并不普遍推荐辅助治疗，但对某些高危病人应当考虑辅助化疗。
　　（5）腋窝淋巴结阴性的绝经后妇女，不论其雌激素受体水平如何，无辅助化疗的适应证，但某些高危病人应考虑辅助化疗。
　　淋巴结阴性乳腺的高危险复发因素有如下几点：①激素受体（ER，PR）阴性。②肿瘤S期细胞百分比例高。③异倍体肿瘤。④癌基因CerbB-2有过度表达或扩增者。
　　2、对辅助化疗的现代观点
　　（1）辅助化疗宜术后早期应用，争取在术后2周应用，很迟不能超过术后一个月，如果待病灶明显后再用，将降低治疗结果。
　　（2）辅助化疗中联合化疗比单药化疗的治疗结果好。
　　（3）辅助化疗需要达到一定的剂量，达到原计划剂量的85％时效果较好。
　　（4）治疗期不宜过长，对乳腺癌术后主张连续6疗程的化疗。
　　（五）中枢神经系统转移的化疗
　　1、若无脑水肿，可先用x线体层扫描定位，给予放射治疗。有脑水肿的患者，应先用利尿剂甘露醇及大剂量皮质激素控制脑水肿。
　　2、病变广泛或无法定位时，可先用易透过血脑屏障的脂溶性化疗药，如CCNU口服100mg每3－4周1次，MECCNul25mg口服每4～6周1次。
　　（六）癌性胸腔积液的化疗尽量抽净胸水，再选用下列化疗药注入胸腔：①消瘤芥40～60mg；②氮芥10mg；⑦噻替派30mg；④丝裂霉素6～8mg；⑤氟脲嘧啶looomg；⑥顺氯铵铂90～120mg。以上化疗药，除顺氯铵铂为每3周注射1次（同时全身水化）外，一般每周胸腔内注射1次。
　　乳腺癌的预后
　　与乳腺癌预后因素相关的因素很多，其中主要的有肿瘤侵犯范围及病理生物学特性有关。
　　（一）肿瘤侵犯范围
　　1、肿瘤大小：在没有区域淋巴结转移及远处转移的情况下，原发灶越大和局部浸润越严重，预后越差。
　　2、腋淋巴结转移：腋淋巴结无转移时预后好，有转移时预后差。且转移数目越多预后越差。转移位置高，预后差。
　　3、远处转移：多于1年左右死亡。
　　（二）肿瘤的病理类型　　
　　肿瘤的病理类型、分化程度，肿瘤的侵袭性以及宿主对肿瘤的免疫能力是影响预后的重要因素。特殊型乳腺癌的预后较非特殊型好，非特殊型癌中非浸润性癌比浸润性癌预后好，分化好的肿瘤预后比分化差的好。有些肿瘤恶性程度高，在生长迅速时可出现坏死，肿瘤坏死严重说明肿瘤的侵袭性强，预后较差。
　　（三）临床分期TNM分期为临床医师所熟悉，期别高预后差。但需认识两点，其一，从分期来讲同属一个期别的病例，腋淋巴结有无转移较肿瘤大小更为重要；其二、临床腋淋巴结检查有无转移常有误差。
　　（四）甾体激素受体与预后甾体激素受体测定不仅可作为选择激素治疗的参考，也可作为估计预后的一个指标，受体阳性病人的预后较阴性者好，两者的预后相差约10％，尤其在淋巴结转移阳性的病例中更明显。在雌激素受体和孕酮受体中，孕酮受体更为重要，两项都是阳性者的预后较单一项阳性或两项都是阴性者预后好。