对男性乳腺癌的认识

    乳腺癌并不是女性的专属病症，男性同样可以患此病症。男性乳腺癌是少见的恶性肿瘤，占男性全部癌肿的0．2％～1．5％，占乳腺癌的1％左右。
    一、男性乳腺癌的病因
    男性乳腺癌的发病原因尚不非常清楚,目前认为与下列因素有关。
    1、家族性在国内外对男性乳腺癌报道中，有相当比例的病例家族中，或有女性乳腺癌的家族史，或家族中有患其他肿瘤病例存在。提示男性乳腺癌的发生有一定的家族性。
    2、内源性雌激素增多与女性乳腺癌相比男性乳房无生理活动，缺乏卵巢激素的过度刺激。但发病者多有男性乳房发育、内分泌异常和肝功能损害等。Lacassegne证实(1932)，给雄性小鼠反复注射雌性激素，可以诱发乳腺癌。肝脏受损时，肝脏对雌激素灭活功能减低，导致体内雌激素相对过多，男性乳腺发育症增多，有人认为男性乳腺发育症为癌前期病，易导致乳腺癌发生。
    3、性染色体异常另外有研究表明，发病病人中有的睾丸小，曲细精管纤维化和玻璃样变。尿内垂体促性腺激素增多和性染色体异常称为Klinefelter综合征。在此情况下，其乳腺癌发病的可能较正常男子高20倍。
    4、其他放射性物质接触、乳腺局部损伤、临床治疗应用雌性激素等，也可诱发乳腺癌。
    二、男性乳腺癌的症状
    1、就诊晚由于男性乳腺生理解剖特点，加之多为无痛性乳块，故就诊时多偏晚。孙燕等报道88例，诊前病程为31.2个月，长出女性乳腺癌1年以上。
    2、乳腺肿块为自发症状病人就诊时的常见主诉为乳晕下无痛性肿块，易侵犯皮肤及乳头，并可出现溃疡。一般为单侧，左右发病均等，少有双侧，副乳亦可发生。很初在乳头及乳头下出现较小的及界限不清的无痛性肿块，约半数病人可出现皮肤发红、瘙痒、乳头回缩及乳头湿疹等现象。随着病变进展，肿物可以和皮肤粘连、固定，并出现“卫星”结节。
    3、区域淋巴结转移早由于男性乳腺体积小和其中淋巴管较短的解剖学特点，54％～80％的病人较早期即出现淋巴结转移。尤其男性乳晕区距内乳区淋巴结较近，易累及内乳区淋巴结。此亦为男性腺癌预后要比女性乳腺癌差的原因之一。
    4、ER阳性比例高男性乳腺癌ER阳性比例为64％～76％，并对内分泌治疗有良好反应，可常用他莫昔芬，晚期可行睾丸切除术。
    有下列情况者可考虑为男性乳腺癌。
　　1、老年男性，乳房出现无痛性肿块。
　　2、查体肿块侵犯皮肤及乳头，并可出现溃疡。
　　3、针吸细胞学检查找到重度增生、可疑癌细胞，乃至癌细胞。
　　4、术前冰冻明确诊断。
　　三、男性乳腺癌的治疗及预后
　　(一)治疗
　　男性乳腺癌的治疗同女性乳腺癌。
　　1、手术治疗
　　(1)对于未侵犯胸肌的患者应治疗改良完全医治术。有报道认为，经典完全医治术损伤大，
　　并发症多，且与改良完全医治术患者预后相同，不宜治疗。
　　(2)对于侵犯胸肌的患者，手术方式以完全医治术或扩大完全医治术为主。因为位于乳晕区的肿瘤极易转移至内乳区及腋窝淋巴结；因此，如果不具备放疗设备及存在放疗禁忌证的话，扩大完全医治术有较大指征。如果具备上述设备，可考虑行完全医治术，术后追加放疗，但慎选乳癌改良完全医治术；更不宜选用小于单纯乳房切除术的术式。
　　2、放射治疗男性乳腺癌因其乳房特点及乳头、乳晕下有丰富的淋巴管网，其肿块较小即发生内乳区或腋下的淋巴结转移。因此，术后有必要行内乳区、腋下、锁骨上及胸壁放射治疗，以减少复发。放疗治疗可分为：
　　(1)术后放疗：常用于完全医治性或改良完全医治术后有腋下淋巴结转移的病人，照射锁骨上及内乳区淋巴结，如肿瘤位于乳房外侧又无腋下淋巴结转移者，一般不需要术后放射治疗。放射设备可以用60Co或直线加速器。照射区域必须准确。一般剂量为50Gy(5000rad)/周，大多数报道认为可以减少局部及区域淋巴结的复发。能否改变病人的生存的可能尚未定论。
　　(2)术前放疗：主要用于第Ⅲ期以上的病例，病灶较大，溃烂，照射后使肿物缩小，有利于手术姑息性切除。一般采用乳腺两侧切线野，照射剂量为40Gy(4000rad)/4周。照射结束后2～4周内手术。
　　(3)肿瘤复发的放射治疗：对于手术野内复发结节或锁骨上淋巴结转移，放射治疗常可取得较好的效果。局限性骨转移病灶也有较好的放治疗结果果。
　　3、化学治疗男性乳腺癌术前追加化疗，并根据淋巴结转移阳性及ER阴性者加用术后化疗的方案可望提高生存的可能。
　　常用的化疗药物有：环磷酰胺、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、多柔比星(阿霉素)及丝裂霉素等。化疗配合术前、术中、术后及术后的综合治疗，能起到有意义的抑制癌瘤生长、倍增的作用。根据细胞学的理论，术后化疗宜早期开始，一般不超过术后1个月，情况允许时，术后1年内坚持化疗。长期应用并不提高其治疗结果，同时对人体免疫功能有一定的损害。
　　4、内分泌治疗主要用于晚期或复发的男性乳腺癌病人。
　　(1)药物治疗：Morgan等人1978年首先将他莫昔芬应用于晚期男性乳腺癌的治疗，取得了较好的效果。以后，陆续有报告指出：他莫昔芬(三苯氧胺)无明显不良反应，适用于任何年龄的患者。并且对晚期男性乳腺癌的有效情况达48％，对老年体弱、晚期不治的男性乳腺癌患者，应用他莫昔芬其缓解比例可达66％。Ribeim等则对可手术的Ⅰ、Ⅱ期病例在手术和放疗后加用他莫昔芬10年，5年生存的可能达55％。因此，他莫昔芬为男性乳腺癌ER受体阳性的常规服用药物，并且是起内分泌治疗的治疗药物。
　　氨鲁米特(AG)主要是抑制机体内产生的外周性激素，通过芳香酶抑制雌激素转化的生物过程。Harris等人对男性晚期乳腺癌患者采用氨鲁米特(AG)治疗获得良好治疗结果；同时发现，氨鲁米特(AG)与氢化可的松合用，会产生相加作用；所以，提出将氨鲁米特(AG)加氢化可的松作为晚期男性乳腺癌患者的二线治疗药物。
　　(2)手术诊疗理念：
　　①双侧睾丸切除术：1942年Farrout等首次报道晚期男性乳腺癌患者行双侧睾丸切除术取得显著治疗结果。之后，陆续有许多报告表明，双侧睾丸切除术的有效情况达50％～60％。然而，Willian等人发现，雌激素受体水平与睾丸切除术后症状缓解比例之间似无明显关系，因此ER受体情况并不能作为睾丸切除术的指征。
　　②双侧肾上腺切除术：1952年Huggins和Bergenstal等人首次将肾上腺切除术应用于晚期男性乳腺癌的病人，取得显著治疗结果。以后，许多学者对此进行相继报道，并且此法被推广应用，其治疗结果已公认。1984年Patel行双侧肾上腺切除术加睾丸切除术，缓解比例达80％，缓解期为4～30个月。究其原理，认为：双侧肾上腺切除术加睾丸切除术可消除肾上腺雄激素的产生，切断了体内雄激素和雌激素的主要外周来源。因此，肾上腺切除术可作为睾丸切除术后治疗失败的二线内分泌诊疗理念。
　　③脑垂体切除术：1955年Luft首次将脑垂体切除术应用于晚期男性乳腺癌治疗取得一定治疗结果，但因手术难度大、副作用大，且因手术不能完全切除副脑垂体或类脑垂体组织而常常导致治疗失败，故此手术绝少使用。
　　(二)预后
　　男性乳腺癌病人具有年龄较高、病程长、预后差的特点。但如早期发现，及时治疗，治疗预后与女性趋于相同。影响男性乳腺癌预后的因素，主要是病理类型、分期、治疗方法及就诊时有无淋巴结转移。多数报道认为，治疗后总的5年生存的可能比较，男性5年、10年生存的可能均略低于女性。因此欲改善男性乳腺癌的预后亦在于早期发现、早期诊断、早期治疗。