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肿瘤止痛

http://www.wd999.com 2006-4-14 15:02:59

肿瘤止痛
约70%的癌症患者在病程的某一阶段感到疼痛，其中70-80%是中重度疼痛。
　　癌症疼痛的判断标准是：“病人说痛，就是痛；病人说有多痛，就是有多痛”。
　　应按世界卫生组织提倡的“三阶梯止痛原则”实施治疗。
　　癌症病人的疼痛比较复杂。WHO将之分为①直接由肿瘤发展侵犯引起的；②和肿瘤相关但不是直接引起的；③由肿瘤治疗引起的；④和肿瘤无关的疼痛。为了正确处理癌症病人的疼痛，首先应当明确疼痛的原因，对于①②两种原因引起的疼痛，抗肿瘤治疗可在一定程度上使疼痛缓解；而对③④两种原因引起的疼痛则需进行止痛和其他有关的辅助治疗。
　　1.抗肿瘤治疗　对于有疼痛的病人，抗肿瘤治疗可以按以下情况进行：
　　放疗：对骨转移引起的疼痛、脊髓受压、脑转移、周围神经肿瘤浸润等情况具有良好的效果。
　　化疗：对化疗敏感的肿瘤如淋巴瘤、小细胞肺癌、卵巢癌、骨髓瘤或白血病造成的压迫或浸润神经组织引起的疼痛能够迅速显效。
　　手术：姑息性手术可以将大块肿瘤切除，达到止痛的目的。此外，手术固定病理性骨折，解除脊髓压迫和肠梗阻，引流大量腹水等对病人的疼痛都有益处。
　　2.抗感染治疗　有的人疼痛与已经形成的感染或潜在的感染有关，这时应当及时应用抗感染药物治疗。
　　3.药物治疗
　　⑴按阶梯给药：所谓癌痛治疗的三阶梯方法就是在对癌痛的性质和原因做出正确评估后，根据病人的疼痛程度和原因适当的选择相应的镇痛剂。即对于轻度疼痛的患者应主要选用解热镇痛剂类的止痛剂；若为中度疼痛则应选用弱阿片类药物；若为重度疼痛则应选用强阿片类药物。
阶梯治疗药物
轻度疼痛　　非阿片类止痛药±辅助药物
中度疼痛　　弱阿片类±非阿片类止痛药±辅助药物
重度疼痛　　强阿片类±非阿片类止痛药±辅助药物
　　⑵无创给药：应选择无创（口服、直肠、阴道、皮肤帖剂）给药途径，尽可能避免创伤性给药途径。这样便于病人长期用药，尤其是针对强阿片类药物，适当的口服用药极少产生精神依赖性（成瘾性）或身体依赖性(<1%)。这是因为癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受。同时，口服吗啡不符合吸毒者的需求和效果。
　　⑶按时给药：止痛药应当有规律的“按时”给药，而不是“按需”给药——即只在疼痛时给药。
　　⑷用药应个体化，即应注意具体病人的实际疗效。止痛药剂量应当根据病人的需要由小到大直至病人疼痛消失为止。而不应对药量控制过严，导致用药不足。
⑴常用非阿片类止痛药（*代表性药物）
分　　类常用有效剂量(mg/4-6h) 给药途径主要副作用
阿司匹林* 250-1000 口服　　过敏、胃刺激、血小板功能障碍
扑热息痛 500-1000 口服　　肝、肾毒性
布洛芬 200-400 口服　　胃肠道刺激、血小板减少
消炎痛 25-50 口服　　胃肠道刺激、头痛、头昏
直肠　　粒细胞、血小板减少、过敏
萘普生 250-500（bid）口服　　轻度胃肠道刺激
加合百服宁 1-2片口服　　肝、肾毒性
意施丁 25-75/12h 口服　　胃肠道刺激
萘丁美酮 1000/24h（睡前）口服　　与阿司匹林交叉过敏，轻度胃肠道刺激
氯诺昔康 8mg（bid-qid）口服　　轻度胃肠道刺激
双氯酚酸钠 50mg tid 口服　　胃肠道刺激
（钾） 25mg qd-bid 直肠　　头痛、头昏、过敏
美洛昔康 7.5-15mg/d 口服　　轻度胃肠道刺激
塞来昔布 200mg/24h 口服　　轻度胃肠道刺激
⑵常用弱阿片类止痛药（*亦可用于重度疼痛）
分　　类常用有效剂量(mg/4-6h) 给药途径主要副作用
可待因 30起口服　　轻度恶心、便秘、呕吐
30 肌注　　头痛、头晕
氨芬待因（扑热息痛500mg+可待因8.4mg） 1-2片口服　　轻度胃肠道刺激、肝功异常
氨芬待因Ⅱ号（扑热息痛300mg+可待因15mg） 1-2片口服　　轻度胃肠道刺激、肝功异常
双氢可待因* 30-60 口服　　偶见恶心呕吐、便秘、头晕
路盖克（扑热息痛500mg+双氢可待因10mg） 1-2片口服　　轻度胃肠道刺激、肝功异常
强痛定 30-60 口服　　偶见恶心
50-100 肌注　　眩晕、困倦
曲马多 50-100 口服　　头晕、恶心、呕吐、多汗、嗜睡、排尿困难
肌注　　少见皮疹，血压下降
泰勒宁（扑热息痛500mg+羟考酮5mg） 1片口服
⑶常用强阿片类止痛药
分　　类常用有效剂量给药途径主要副作用
盐酸吗啡 5-30mg/q4h-q6h 口服　　便秘、呕吐、恶心
10mg/q4h-q6h 肌注、皮下　　嗜睡、排尿困难、呼吸抑制
硫酸吗啡控释片 10-30mg q12h 口服　　同上
盐酸吗啡控释片 10-30mg q12h 口服　　同上
芬太尼透皮贴剂 25-75ug/h 透皮给药，贴剂　　与吗啡相似，但程度轻
美沙酮 10-20mg/次口服　　与吗啡相似
盐酸羟考酮控释片 10mg q12h 口服　　与吗啡相似
双克因
酒石酸二氢可待因控释片
　　[药理] 作用于中枢神经系统，产生镇痛作用；作用于延髓咳嗽中枢，抑制咳嗽反射，产生镇咳作用。本品口服吸收良好，口服后1.6-1.8h达峰值，半衰期为3.5-4.5h，药效可维持12h。在肝代谢，主要在肾排泄。
　　[适应证] 用于中度疼痛。
　　[剂量与用法] 每次1-2片，每12h一次，完整吞服。
　　[不良反应] 可能发生便秘、恶心、呕吐、头痛、头晕和尿潴留。
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美施康定
硫酸吗啡控释片
　　[药理] 口服后1h开始显效，由于为特制的控制释放，在血中无峰谷现象，维持12h左右，便于临床应用。
　　[适应证] 慢性重度疼痛（和吗啡相同）。
　　[剂量与用法] 每12h 1次，剂量根据疼痛的程度、年龄和既往应用镇痛药的情况而定，以完全止痛24h为准。需整片吞服，不可嚼碎。
　　[不良反应] 和吗啡相同。主要为恶心、呕吐、便秘和头晕，呼吸抑制较普通吗啡片轻，但可能较持久。本品可有身体依赖，但由于在血中无峰谷很少有精神依赖。
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芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）
　　[药理] 芬太尼是高效阿片类镇痛药，作用为吗啡的50-100倍。药效和吗啡相近，除镇痛作用外还有降低心率、抑制呼吸、减少平滑肌蠕动等作用。
　　透皮贴剂的特点是能够以一个恒定的速率透过皮肤发挥药理作用，而对皮肤的刺激性很小。第一次使用后，约6-12小时后血清中可测到有效浓度，12-24小时达到相对稳态。
　　[适应证] 中到重度慢性疼痛。
　　[剂量与用法] 从小剂量25μg/h开始使用，贴膜每3日更换1次。粘贴部位应为躯干或上臂无毛发平坦区，清洁并干燥皮肤，启封后立即使用，务必使要膜与皮肤粘贴平整、牢固。更新下一贴时另换它处。
　　[不良反应] 可有头晕、嗜睡、恶心、呕吐、胃不适、便秘、排尿困难、腹痛、多汗、烦躁、口干等不良反应。其中头晕和恶心较多见。另外个别患者用药局部有瘙痒、麻木感或皮疹，去除贴剂后很快消失。
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帕米磷酸二钠（阿可达，博宁）
　　[药理] 可抑制破骨细胞。在体内可与骨矿物质结合，对破骨细胞性骨吸收有抑制作用。通过降低血钙水平及减少尿钙、尿磷酸盐和尿羟脯氨酸的排泄治疗高钙血症。
　　[适应证] 各种癌症引起的溶骨性转移和高钙血症、多发性骨髓瘤。可减缓癌症骨溶解病变的发展，减少骨髓瘤病人不良事件的发生率。
　　[剂量与用法] 一般每次15-90mg，溶于生理盐水或5%葡萄糖液500ml中静脉滴注4小时左右。起效时间为3-7日。高钙血症的病人可适当提高剂量或每5天用药一次。
　　[不良反应] 最常见的不良反应是感冒样发热，一般持续24小时左右，可自行恢复，第二次给药时一般不再出现或很轻。

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