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伴发肿瘤恶病质怎么办？
http://www.wd999.com 2007-8-6 14:21:48
      伴发肿瘤的恶病质称肿瘤相关癌性恶病质（cancercachexia，以下简称恶病质），以短期内体重下降，脂肪及肌肉消耗为临床特征，此外还有厌食、低血糖、水肿、衰竭等。癌症晚期约50％、终末期约80％发生恶病质，在老年患者和儿童更为常见，并随进程而加重。总体来看，实体瘤发病率较高，80％晚期消化道和60％的晚期胃癌有相当程度的体重减轻。恶病质往往是癌症病人死亡的主要原因之一。
      发病机制
      恶病质的发生机制较为复杂，在不同细胞学类型及不同分化程度的肿瘤可能存在不同的癌性恶病质诱导因素。但其发病原因不外乎是各种因素相互作用而导致营养的摄入与消耗发生失衡。
      特殊的能量转化现象
      在恶性肿瘤中，葡萄糖无氧酵解是供应肿瘤组织细胞能源的主要途径。但葡萄糖通过无氧酵解仅产生较少量的ATP分子，且其最终产物乳酸被运输至肝脏，作为糖异生的底物，参与新的葡萄糖合成。恶性肿瘤细胞对氮有贪婪的摄取，减少宿主蛋白质的量。一般而言，总体蛋白和肝脏的蛋白合成增加而肌肉合成被抑制、分解增加，尤其是骨骼肌最明显，机体呈负氮平衡状态。肿瘤病人由于糖分解产能不足，脂库动员往往增加，释放出游离脂肪酸作为补充能源，使血浆游离脂肪酸浓度增加。
      热量－蛋白质缺乏性营养不良
      发生原因是热量和营养素的补充减少而消耗增加。由于恶性肿瘤病人机体内部发生了内分泌和代谢的一系列变化，胰岛素产生延迟致血糖升高、卡路里再循环致乳酸水平升高，肿瘤细胞因蛋白质分解旺盛，向血中释放寡肽、寡核糖酸和5－羟色胺，加之疾病引起的强大的精神压力等因素亦可导致病人食欲和消化功能下降，而干扰进食的还有病人的嗅觉和味觉发生异常；恶性肿瘤细胞在旺盛生长过程中，与机体竞争性消耗能量和各种营养素，从而增加癌症病人的基础能量，并随进程而加重。恶性肿瘤病人对热量的需求增加，通常认为是10％～30％，氮量为50％～100％。能量消耗的增加和无效的能量利用是产生恶病质的原因之一。化疗可以导致消化道副反应和机体生长旺盛细胞的大量坏死，因而加重了病人对营养素的需求量增加和摄入减少的矛盾，加重了营养不良的程度。热量－蛋白质缺乏性营养不良可以使机体一般状况下降，各脏器组织萎缩和功能下降，降低生存质量；营养不良可导致免疫功能的全方位损害，加速恶性肿瘤的生长，促进恶病质的发生和发展。
      细胞因子
      肿瘤坏死因子α（TNF－α）
      又称恶液质素（cachetin），是由巨噬细胞分泌的蛋白分子，也可由肿瘤细胞产生，是最早证实与肿瘤恶病质有关的因子。TNF－α可通过抑制脂蛋白脂酶（LPL）而参与癌性恶病质的诱导，LPL可促使脂肪细胞从血浆脂蛋白中摄取脂肪酸，并转变为脂肪。
      白介素1（IL－1）  具有与TNF－α相似的作用，参与恶病质的发生是依据IL－6的作用。IL－1可诱发厌食、体重减轻和低蛋白血症。
      白介素6（IL－6）
      是由巨噬细胞和成纤维细胞产生，亦可由肿瘤细胞自身分泌。TNF－α可以通过IL－6的介导，抑制肌肉蛋白质的合成和减少瘦组织群的增殖。IL－6可以引发肌肉萎缩，体重下降，机制可能通过溶酶体和非溶酶体途径。
      ｙ－干扰素（IFN－ｙ）  由激活的T淋巴细胞分泌，在恶病质脂肪代谢中与TNF－α有相类似的作用，能抑制LPL的活性。
      脂肪动员因子（Lipid mobilizing factor，LMF）
      在MAC16腺癌细胞株中建立的鼠恶病质模型中，脂肪分解增加了三倍，认为是LMF通过cAMP发挥作用。研究发现LMF有高效的脂肪动员活性。目前认为，LMF是引起恶病质的重要因子。
      白血病抑制因子（Leukemia inhibitory factor，LIF）
      黑色素瘤裸鼠细胞产生LIF，裸鼠发生恶病质主要是LIF起的作用，而非IL－6和TNF－α，LIF有很强的抑制LPL的活性，促进脂肪动员。
      神经睫状因子（Ciliary neurotrophic factor，CNTF）
      起初认为是作为一种营养因子，应用于睫状神经节和脊髓运动神经元的疾病。但在实验中发现，CNTF可以引起体重下降，机制与瘦素（leptin）和恶病质细胞因子激活（如IL－1）有关，但途径完全不同。
      大量的研究表明，众多的细胞因子释放和肿瘤产物联合所致的代谢异常被认为在癌性恶病质中起重要作用，细胞因子之间相互诱生、共同促进以及细胞因子和其他恶病质因子协同作用，通过不同的途径诱导恶病质的发生。
      治疗措施
      目前恶病质无特别有效的措施。早期预防和干涉有可能起到提高病人生活质量和延长生存期的作用。
      必须的营养支持
      虽然目前还没有令人信服的证据证明肠内外营养和类固醇激素的应用对恶病质有益，尽管营养支持不能延长病人的生存期，但完全可以改善病人的代谢状态，抑制糖异生和卡路里再循环，减少脂肪和氮的丢失，使总蛋白合成增加，肌蛋白分解减少，抑制负氮平衡，弥补机体已减少的营养素，提高脂储量，提高机体免疫力，提高生活质量，整体上延缓恶病质的发生、发展。同时通过人工营养支持，还可以有效地恢复和维护脏器功能，有利于化疗等药物生物利用度的提高
      甲孕酮（MA）  一直被用于乳腺癌及子宫内膜癌等的治疗，目前发现该药可以改善食欲，使体重增加，且对骨骼肌的合成代谢有一定的影响。
      细胞因子
      很多研究发现IL－12可以抑制恶病质的发生，同时抑制肿瘤的生长，甚至当IL－12的浓度很低的时候，虽不能有效抑制肿瘤的生长但可表现出较明显的抗恶病质的作用。
      激素
      胰岛素已经被广泛用于癌性恶病质的病人，补充体内胰岛素的绝对或相对不足，促进机体糖的利用和肝糖原的合成，提高能源的利用和减少消耗，一定程度上还可以增加食欲，预防及治疗恶病质。生长激素对糖代谢具有胰岛素样和抗胰岛素样两种作用，通常情况下，表现为抗胰岛素样作用，使血糖升高。生长激素具有提高营养物质的转换率，促进蛋白质的合成，纠正负氮平衡的作用，临床上表现为体重增加、上臂肌肉周径增加和肌力下降减少等。
      二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid，EPA）
      它是一种多聚不饱和脂肪酸，可抑制蛋白质降解及PGE2的作用，减少血浆游离脂肪酸，抑制恶病质的发生发展，减少骨骼肌的缺失，同时有抑制肿瘤生长的作用。
      5’－脱氧氟脲嘧啶（5´－deoxy－5－fluorouridine，5´－DFUR）
      其可以抑制KPL－4肿瘤组织中及血浆中IL－6的水平。5´－DFUR与泰素帝（docetaxel）合用不仅有抗肿瘤的影响，而且使IL－6大幅度下降，从而改善恶病质的血糖下降、体重减轻等症状，同时可抑制肿瘤生长。
      总之，癌性恶病质的发生机制较为复杂，多种因素参与了疾病进程。目前的研究结论还存在很多的分歧，且很局限。在治疗方面，药物的疗效还不确定，还需寻找更为有效的抗恶病质药物。
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