卵巢癌治疗指南

    卵巢癌的治疗指南来源于NCCN。NCCN是21家世界癌症中心组成的非营利性学术联盟，其制订的《NCCN肿瘤学临床实践指南》不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用很为广泛的指南，在中国也得到了广大肿瘤医生的认可与青睐。
　NCCN卵巢癌诊治指南主要包括临床决策树，说明以及参考文献三部分，NCCN会定期对指南根据很新的文献报道及研究结果做出更新，每年至少更新一次，所以能比较及时地反映出关于卵巢癌诊治的研究新进展。此外，指南中的每一项建议都有循证医学的证据，并根据所参考的文献将建议划分为四级，更利于我们临床工作的参考。
　　由于存在患者特点、医疗水平与体制等方面的差异，在中国直接应用该指南仍存在一定困难。鉴于此，NCCN与中国肿瘤专家进行了密切的合作，着手制订符合中国人群的NCCN指南中国版。
　　卵巢癌主要包括以下几种病理类型：卵巢上皮性肿瘤，卵巢交界性肿瘤(低度恶性潜能肿瘤)及一些少见的病理类型如生殖细胞肿瘤，性索间质肿瘤，混合苗勒氏管肿瘤等，以下讨论主要针对卵巢上皮性肿瘤，主要讨论其临床表现，分期手术，初次化疗以及复发性卵巢癌的治疗方法等。将总结一下中国专家对NCCN中国版修订的一些建议。
在美国，卵巢癌是女性第五大恶性肿瘤，每年约有22,430新发病例，每年因卵巢癌死亡人数达15,280人次，占因生殖系统肿瘤死亡人数的50%之多，多发于60岁左右的老年人，起病初期多无明显临床表现，70%的病人在发现时已处于晚期。
    一、主要临床表现
    可疑的盆腹腔包块，腹胀，腹水，症状轻重主要取决于肿瘤的大小，位置，侵犯邻近器官的程度，肿瘤的组织学类型以及有无并发症。2008年NCCN指南新加入了腹膨隆，盆腹腔疼痛，进食困难，早饱，及泌尿系症状。在一项ACS/SGO的一项研究，研究了卵巢癌病人与对照组间症状上的差别，结果表明卵巢癌病人发生盆腔疼痛，进食困难，早饱及腹膨隆等的机比例明显增高，所以建议若以上症状在一年内每个月出现12次以上，应高度警惕有无卵巢癌。这对卵巢癌的早期诊断有重要意义。那么为什么我们要强调卵巢癌的早期诊断呢？大规模数据显示，在诊断为卵巢癌的病人中，I期的病人只占20%，而I期的无病生存的可能可达80-95%，相比之下，60%的卵巢癌病人发现时处于III期，其无病生存的可能只能达15-25%，可见如果能在早期发现卵巢癌，将极大提高病人的预后。
    二、辅助检查
    与既往相比，2008NCCN卵巢癌指南主要强调了遗传/家族高风险评估。
    三、卵巢癌初始治疗
    2008年指南主要在对有既往不完全手术史的病人治疗上有一些新的变化：对于II，III，IV期病人若有可切除的残余灶可行肿瘤细胞减灭术，但若病灶不可切除可行6程化疗，也可先行3程化疗后行中间型肿瘤细胞减灭术，再行术后化疗。
    治疗的基本原则如下：
    外科减瘤术将残余瘤降至1cm以下能极大提高病人的预后
    根据手术病理分期及病理类型决定相应的化疗方案。
    现代影像学技术在决定病变范围时并不能显示其优越性。
    若既往手术不完全，并且存在有不可切除的残余灶，在三程化疗后进行的中间型肿瘤细胞减灭术在某些研究中证实可以提高生存的可能。
    而对于中间型肿瘤细胞减灭术，欧洲以及美国的两项研究分别得出了不同的结论，欧洲的研究指出进行肿瘤减灭的患者其在生存的可能以及疾病无进展时间上都有有统计学意义的延长，而美国进行的同样研究则没有见到明显的统计学差异。
    四、初治化疗方案
    过去的几十年里，针对卵巢癌的化疗方案有了很大的进展，使得病人的生存时间由初始的一年提高至目前的五年甚至更长。在获得病理分期后，目前卵巢上皮性肿瘤的标准化疗方案为TC方案，而对于II，III，IV期的病人，除了选择静脉化疗外，还可选择腹腔化疗(I级证据)，或中间型肿瘤细胞减灭术。
    卵巢癌上皮肿瘤化疗方案的发展简史：1970's的单药顺铂，80年代顺铂联合用药方案CDDP/CTX，90年代的卡铂CBDCA/CTX,90年代中期的紫杉醇，
    关于腹腔化疗：卵巢癌治疗史的飞跃。1996年III级证据，2000年II级证据，2008年I级证据。GOG172研究：先给患者静脉应用紫杉醇135mg/M2 24小时，对照组CDDP75mg/M2 q21d*6,实验组CDDP100mg/m2 IP,紫杉醇60mg/m2 IP d8, q21d*6,实验组在总体生存的可能及疾病无进展时间明显高于对照组。能使总生存时间平均提高长达17个月之久，17个月的提高在肿瘤治疗上是一个显著的提高。
    五、巩固化疗的问题
    对于获得临床完全缓解的病人，NCCN建议可进行观察，或缓解后的紫杉醇巩固化疗。有研究证实12个月的紫杉醇巩固化疗较3个月的巩固化疗能明显延长疾病无进展时间。故指南中建议进行12个月的紫杉醇巩固化疗，为IIB类证据。
    六、随访
    2年内每2-4个月复查一次，以后3年每半年随访一次，然后每年随访。
    七、复发卵巢癌的治疗
统计发现，对于卵巢癌初治治疗后临床完全缓解比例可达60-80%，而其中只有50%的病人能达到病理完全缓解。也就是说其中有50%的病人还有可能复发，而临床中能达到无病生存的病人只占到15-25%，可见复发的可能高达80%，但是对于复发病例，不幸的是，目前尚未找到理想的被证实有效的治疗方法。治疗方案的选择主要取决于初始缓解的时间以及病人的临床表现。
    复发主要有以下几种类型：既往无化疗史的复发，有化疗史的临床复发，以及有化疗史的单纯CA125升高。前者则按初治方案进行，若只有单纯CA125升高既往有手术史，可观察至临床复发也可立即治疗。对于后两者的治疗方案主要取决于复发的时间。研究发现，对于复发病例，联合用药较单药能延长生存时间。