卵巢癌的放射治疗的方法有哪些？

    在现代卵巢癌的所有治疗方法中，主要是采用以手术切除为主的综合的治疗方法，放射治疗作为辅助治疗手段应用于临床已有50余年的历史，开始仅用于肿瘤不能切除的病人，以后很快普及，用于各期卵巢癌的术后治疗。至今已积累了较丰富的临床经验.近30年来由于放疗的进展及其在临床的广泛应用，已成为卵巢癌重要的辅助治疗手段.如何掌握放疗适应证，了解目前卵巢癌的放射治疗方法、剂量、毒性和治疗结果是妇科肿瘤医生十分关切的问题。
    1、适应证：
    卵巢癌的治疗以手术为主，手术应尽量切除原发病灶及附近的转移灶，若无法切净，则尽量能使残留肿瘤在2cm以下，便于术后化疗和放疗。化疗是卵巢癌的重要辅助治疗之一，放疗是其有效的辅助治疗手段，其主要适应证有:①术前放疗，用于局限性、肿瘤固定、估计切除困难的患者。术前照射20 Gy，休息2周后手术，或照射40 Gy，休息6~8周手术。②术后放疗，在术后2周开始，多采用全腹加盆腔照射。③姑息放疗，以减轻症状、延缓肿瘤发展或延长生存期。
    2、剂量和方法：
    (1)盆腔照射:盆腔照射是过去卵巢癌术后治疗的主要方法。目前，多和腹部照射和(或)化疗综合应用。盆腔照射范围包括下腹和盆腔，前后对称垂直照射，肿瘤量4 000~5 000 cGy，6~8周完成。
Schray等采用下腹照射(上界第4~5腰椎，下界盆底)治疗I、Ⅱ期和选择性Ⅲ期患者(残存肿瘤小)共82例，肿瘤量为4 000~6 000 cGy，多数患者采用5 000~5 500 cGy，每周900~l 250 cGy，4~7周完成，取得较好治疗结果，10年I、Ⅱ和Ⅲ期无瘤生存的可能分别为78%、60%和24%。
    (2)全腹加盆腔照射:卵巢癌无论病期早晚，都主张采用全腹加盆腔照射，因为:①患者多有盆、腹腔内广泛种植和(或)腹水，部分肿瘤细胞是游离的;②即使I和Ⅱ期患者上腹也可能有潜在的播散，或腹膜后淋巴结转移;③卵巢原发肿瘤在盆腔，盆腔可能有潜在的，或较多的肿瘤残存，尤其是晚期患者。全腹加盆腔照射多用于早期患者的术后预防治疗，或有小的残存肿瘤(<2 cm，甚至<0。5 cm)中晚期患者的术后治疗。
    全腹照射上始于膈上l cm下至盆腔闭孔下缘，包括腹膜在内的盆腹腔。照射技术现均采用全腹开放大野照射，曾一度应用腹部移动条形野技术，后经临床随机分组研究比较，全腹开放大野较移动条形野有较低的并发症，且肿瘤的控制比例相同。目前腹部照射开放大野技术已基本代替腹部移动条形野技术。
    照射剂量:一般全腹照射的肿瘤剂量为(22~28)Gy/(6~8)周，前后垂直照射。为减少肝肾损伤，从后方挡肾，剂量限于15~18 Gy;从前方挡肝，剂量限于22~25 Gy。增加盆腔野照射剂量，使盆腔野总量达45~50 Gy。
    (3)腹腔内放射性核素的应用:腹腔内灌注放射性核素胶体金-198或胶体磷-32(32p)治疗卵巢癌已有30余年的历史。因放射性物质在腹腔内常分布不均，可引起严重的肠道并发症，并对腹膜后淋巴结无作用，目前多被腹腔化疗代替。
    但腹腔内放射性核素治疗有其独特的优点，在它接触到的体腔表面有限的深度内，可受到高剂量的照射，同时也有给药方法简便和治疗时间短的优点。由于胶体金-198的b线的能量为0。32 MeV，射程不到4 mm，其g线易引起肠损伤。近年来多使用胶体磷-32，-磷32发射纯的b线，平均能量为0。69 MeV，射程约8 min，半衰期较长为14。3 d，肠道损伤小。
    (4)其他方法:据报道，采用高剂量单次分割照射治疗晚期卵巢癌，进行姑息治疗结果，共治疗42个肿瘤主要限于盆腔的患者，盆腔照射肿瘤量1 000 cGy，一日完成，每月一次。认为照射1~2次是安全的，超过2次有严重放射反应。25/34人肿瘤缩小，15/21人阴道出血减少或停止，11/20人疼痛缓解。
    3、放射治疗在卵巢癌综合治疗中的应用：
    (1)卵巢上皮癌:卵巢上皮癌的放射治疗主要用于术前、术后的辅助治疗及晚期、复发患者的姑息治疗。放射治疗的部位常有:盆腔、全腹、腹主动脉旁、限局性复发和转移灶。
    ①术前放疗可使肿瘤缩小、粘连松解，提高手术切除的可能。随着化疗的不断进展，目前术前放疗多被化疗代替，但仍可用于孤立的、限于盆腔手术切除困难的肿瘤，特别是不宜化疗的患者。术前放疗如给肿瘤量20 Gy，休息两周可手术;如给40 Gy，应等放疗反应过后，即休息6~8周后再手术。
    ②术后放疗是临床经常应用的治疗方法。可用于初次手术无残存肿瘤，镜下残存瘤或直径<2cm残存肿瘤的患者，以及第二次手术探查阴性患者的术后巩固治疗和第二手术探查阳性患者的术后挽救治疗，其目的是继续杀灭残存肿瘤。术后放疗一般始于术后7~10 d。
    ③放射治疗的方法有术后单纯辅助放射治疗及术后放、化疗的联合应用等。一般多选择全腹加盆腔放疗，少数单位采用32p腹腔灌注，但其治疗结果和应用仍有争论。全腹加盆腔照射作为早期患者术后惟一的辅助治疗其治疗结果已得到肯定。晚期卵巢上皮癌的放射治疗主要应用于肿瘤切除完全患者(残存肿瘤直径<2 cm)的完全医治性治疗或晚期患者的姑息性放射治疗。治治疗结果果主要与残存肿瘤大小、分期及分化程度相关。
    ④复发卵巢癌的放疗。主要应用于以下2个方面:经过初次手术，足够的术后化疗及第二次手术探查术阳性的患者的挽救治疗;术后化疗后局部肿瘤进展或复发患者的姑息治疗。
    ⑤姑息治疗盆腔较大肿块时，为增加治疗结果，减少放射损伤，可针对肿瘤缩小照射野，追加剂量至总剂量5 000~6 000 cGy。
    (2)卵巢无性细胞瘤:卵巢无性细胞瘤(单纯型)对放射治疗高度敏感，常采用手术及术后放疗，治疗结果好，生存的可能达83%。放射治疗的方法和剂量基本同卵巢上皮癌。一般有术后单纯盆腔放疗或全腹盆放疗等，单纯盆腔放疗剂量40~50 Gy，全腹照射22~26 Gy，然后盆腔加至40~50 Gy。放射治疗只是一种局部治疗，对病变广泛的晚期和复发患者治疗结果不佳，且全盆放射治疗使患者永久性丧失生育功能。
    近年来，大量的临床研究表明纯的无性细胞瘤对顺铂为基础的联合化疗高度敏感，在晚期和复发的患者中，亦取得了好的治治疗结果果。因此，目前临床上无性细胞瘤术后治疗BEP或EP方案化疗。对化疗耐药者，也许可通过手术和放疗治疗。