弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是一类临床上不常见的恶性淋巴瘤，大多病例是发生在老年人身上的。2002年，Coiffier等在NEJM上报告了R-CHOP治疗老年DLBCL的随机III期多中心临床研究结果(LNH98-5)。今年的ASCO会议上，研究者更新了该研究的7年随访结果。该研究共入组399例患者，年龄范围60到80岁(中位年龄69岁)，60%患者属于aaIPI 2或3分，治疗前随机分组197例患者接受CHOP化疗，202例患者接受R-CHOP化疗(均为3周方案，计划8疗程)。结果证实了R-CHOP组比CHOP组在无事件生存的可能、无进展生存的可能、无病生存的可能和长期生存的可能方面均有明显的优势，说明老年患者的治疗措施应与年轻患者一样的积极。研究同时发现，在病理上BCL-2蛋白阳性或阴性表达的患者中，R-CHOP组的无进展生存的可能(PFS)均优于CHOP组；而总生存的可能方面，BCL-2蛋白阳性的患者，R-CHOP组优于CHOP组，而BCL-2蛋白阴性的患者两组无明显差别(P=0.27)。但在R-CHOP组中，有骨髓侵犯或大肿块者治疗结果仍然较差。
　　为了探索老年DLBCL患者使用Rituximab维持治疗的价值，E4494/C9793进一步研究了415例老年患者的治疗情况。该研究采用了2×2交叉设计，随机接受CHOP或R-CHOP方案治疗，有效后分别予 Rituximab维持治疗(MR)或观察(OBS)。中数随访6年，各组患者的FFS分别是CHOP+MR 44%，CHOP+OBS 35%，R-CHOP+MR 47%，和R-CHOP+OBS 40%；两组(CHOP和R-CHOP)中，维持治疗和观察组的总生存的可能均无差异；CHOP组患者接受维持治疗后的TTF比观察组延长(5.2年和1.6年，P=0.0004)，R-CHOP组TTF两者无差异。结果认为CHOP治疗的患者接受维持治疗可以延长TTF但不能改善OS。
　　DLBCL包括GCB和ABC两种预后不同的亚型。两个亚组患者接受CHOP治疗后，在治疗反应情况和生存的可能方面都存在显著差异，然而在标准化疗方案中加入Rituximab对于两种亚型预后的影响尚不明确。中山大学肿瘤医院林桐榆等的研究发现，接受R-CHOP治疗的患者，两个亚组患者的CR比例和总生存均无差异，但GCB组用Rituximab对生存期的改善程度明显低于Non-GCB，这一结果在去年的ASCO会议上报道；今年欧洲的Heidi Nyman等发表在Blood的研究也证实了该研究结果，采用R-CHOP化疗后，两组患者的总生存无差异；但在2007的ASCO会议上，K. Fu等人研究214例DLBCL患者，其中各有107例接受CHOP或R-CHOP化疗，结果认为R-CHOP明显改善了GCB和ABC(即non-GCB亚组)的预后。该结果需要进一步的多中心前瞻性随机研究证实。
　　R-CHOP方案改善了DLBCL患者的预后，但是尚无充分数据研究R-CHOP对淋巴瘤患者CNS侵犯的影响。D. Villa等人分析了435例DLBCL患者的CNS复发和预后因素情况。患者均为16岁以上的晚期患者，或早期但伴睾丸侵犯，治疗前排除CNS侵犯。其中125例接受CHOP化疗，310例接受RCHOP化疗。共有28例患者出现CNS复发，CHOP组11例，R-CHOP组17例，两组没有明显差别。两组患者中出现CNS复发以后的中位生存期相似。多因素分析发现睾丸或肾侵犯，IV期是出现CNS复发的独立危险因素。结论是加用Rituximab未能降低DLBCL患者发生CNS复发的危险。
　　Bortezomib(万珂)是一种对多发性骨髓瘤和套细胞淋巴瘤有效的蛋白酶体抑制剂，可增敏标准的化疗方案并提高治疗结果，这些作用与NF-kappaB信号通路有关。J. P. Leonard等报告一项剂量递增Bortezomib+标准CHOP-Rituximab治疗40例DLBCL患者的研究。初治DLBCL，接受CHOP-21+Rituximab(375 mg/m2每疗程)加Bortezomib，分别为0.7 mg/m2，1.0 mg/m2或1.3 mg/m2，每疗程d1、4使用；患者的中位年龄为58岁，88%分期为III/IV，73% LDH水平升高，88%IPI评分≥2分；中位随访21个月，ITT人群的ORR比例为90%，CR/Cru比例为68%；可评价患者的ORR为100%，CR/Cru比例为75%；40例患者的2年PFS为72%；主要毒性反应中，5%为3度外周神经毒性，血液学毒性包括15% 4度血小板减少和15% 4度白细胞减少症，4例患者(3例超过75岁，均为IPI高危患者)在第一次评价之前死亡。结果认为Bortezomib和CHOP-R联合治疗高危的DLBCL治疗结果令人鼓舞，但应注意毒性反应。
　　LNH98-B3 GELA研究探索了Rituximab用于高危DLBCL干细胞移植支持下的大剂量化疗后的维持治疗。该研究的另一项目标是比较ACE方案与标准ACVBP方案诱导化疗的效果。年轻DLBCL患者随机接受ACE和ACVBP方案化疗，分别为237和239例，两组的CR比例没有差别，死亡人数均为4%；在诱导化疗后有331例患者接受了大剂量化疗，其中269进行再随机分组，治疗后139例患者接受Rituximab治疗，另外130例患者观察；中位随访4年，维持Rituximab治疗组患者倾向于获得较好的EFS，但无统计学意义(80%和71%，P=0.098)，提示大剂量化疗后Rituximab维持治疗有可能延长缓解期。
　　化疗敏感复发的DLBCL患者是接受造血干细胞移植化疗的适应症。Vose等探索在干细胞移植支持下131I tositumomab+BEAM治疗复发或高危DLBCL。共有40例患者入组，中位年龄54岁，并且平均接受过2个方案的化疗，88%的患者使用过Rituximab。采集干细胞后，首先接受75 cGy全身电子线照射和131I tositumomab治疗，之后进行标准BEAM诱导和移植；中位随访28月后，78%患者获得CR，3年PFS达70%，OS达81%。结果认为增加了131I tositumomab治疗后，与常规BEAM化疗相比没有增加毒性，目前正在进行III期临床研究。

* 温馨提示：本院案例真实有效，只供业内专业人士研究使用，不作为用药指导和对患者的承诺保障。