非霍奇金淋巴瘤治疗的认识

    非霍奇金淋巴瘤是淋巴瘤很为常见的类型，发生于任何年龄阶段。近20~30年来,非霍奇金淋巴瘤(NHL)的发病呈上升趋势,且发病的可能随年龄增长而上升。其中,弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)和滤泡性淋巴瘤(FL)是本届CSCO年会关注的焦点。　　
    弥漫大B细胞淋巴瘤　　
    DLBCL是NHL常见的亚型,可发生于任何年龄,但以老年人常见。为了进一步提高DLBCL患者的生存,近年来开展了多方面的临床研究。　　广州医学院附属肿瘤医院胸外科薛兴阳
    1.免疫化疗的进展
　自2002年首次报告的GELA 98.5试验后,2007年ASCO会议又报告了该研究的7年随访结果。399例老年初治DLBCL患者随机接受8周期CHOP或R-CHOP(利妥昔单抗联合环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松)治疗。结果显示,R-CHOP组在无事件生存的可能(EFS)、无进展生存的可能(PFS)、无病生存的可能(DFS)和总生存的可能(OS)方面均明显优于CHOP组。　　
    为了探索老年DLBCL患者使用利妥昔单抗维持治疗的价值,ECOG 4494试验中,患者随机接受标准剂量CHOP或R-CHOP方案诱导化疗,有效后再用利妥昔单抗维持治疗(MR)。随访5.5年的结果显示,各组的OS无显著差异。但CHOP MR 比CHOP方案显著延长了至治疗失败时间(TTF)(5.2年对 1.6年,P=0.0004),而R-CHOP MR与R-CHOP方案TTF却无显著差异(5.6年对 5.4年)。　　
    2.生物标记对治疗选择的影响　　
    根据基因表达的不同,DLBCL可分为生发中心B细胞样(GCB)和非GCB两种亚型。这两种类型患者对免疫化疗具有不同的反应,尤其是对于预后较差的非GCB型患者,免疫化疗可显著改善生存。　　
    有研究比较了R-CHOP和CHOP方案对两种亚型患者的治疗结果差别。结果显示,R-CHOP 方案可提高非GCB型患者的OS(P=0.02),但对于GCB型患者却无显著影响(P=0.3)。一项历史对照回顾性研究纳入了90例R-CHOP方案治疗和104例既往接受化疗的患者。随访27个月的结果显示,R-CHOP 组患者OS是76%(GCB型和非GCB型分别为77%和76%,P=0.9),历史对照化疗组患者OS是57%(GCB型和非GCB型分别为70%和47%,P=0.012)。　　
    在本届CSCO年会上,哈尔滨医科大学附属肿瘤医院张清媛等报告了64例DLBCL患者接受CHOP方案3周或2周治疗的结果。患者根据免疫组化方法检测病理标本中bcl-6、CD10和MUM1表达情况,被分为GCB和非GCB两组。结果显示,GCB组患者接受CHOP方案3周或2周治疗的3年估计生存的可能分别是55.6%和68.2%,而非GCB组分别是37.9%和62.8%(P<0.01)。2周方案可显著改善非GCB组患者的生存的可能。　　
    3.抗病毒治疗的必要性　　
    乙肝病毒(HBV)携带者接受免疫抑制治疗或化疗后,HBV再激活致急性肝炎甚至暴发性肝炎的发生的可能为14%~50%,死亡人数高达5%~12%。有研究表明,应用利妥昔单抗治疗后,患者抗HBs抗体滴度下降,并且下降程度和利妥昔单抗治疗周期数有关。　　
   本届CSCO年会上,哈尔滨市血液肿瘤研究所的关晓军等报告了5例HBsAg阳性的DLBCL患者接受R-CHOP治疗的结果。其中3例出现肝功能明显异常,2例死于肝功能衰竭。因此,所有将接受化疗特别是免疫化疗的患者,均应检测乙肝两对半(必要时检测HBV DNA)。对于HBsAg阳性的患者,建议给予预防性抗病毒治疗,并持续至化疗结束。但仍需进一步的临床研究证实抗病毒治疗的有效周期数。　　
    滤泡性淋巴瘤　　
    滤泡性淋巴瘤是一种低度恶性淋巴肿瘤,在NHL亚型中比较常见。FL国际预后指数(FLIPI)已被广泛用于FL的预后评价,并直接影响了治疗策略的选择。近年来研究证实,免疫化疗作为FL的一线治疗优于单纯化疗。　　
    为明确免疫化疗是否影响FLIPI评分对预后的预测价值,F2研究纳入69个欧美中心的1093例FL患者,其中67.7%患者接受免疫化疗。根据FLIPI评分,低、中和高危者的比例分别是40.3%、32.6% 和27.1%。结果显示,接受免疫化疗的低、中和高危患者3年PFS分别为81%、62%和50%(P<0.001),接受单纯化疗者则分别为76%、56%和43%(P<0.001)。因此,在免疫化疗时代,FLIPI仍然是FL有效的预后预测工具。