四位一体诊疗理念之药疗（因人因地因时制宜）

    因人因地因时制宜，简称“三因”制宜。它强调对任何疾病均应根据不同的季节、不同的地理环境以及不同的年龄、性别、体质、职业等而考虑采取相适宜的方法来治疗。由于疾病的发生、发展与转归，常受多方面因素的影响，如时令、气候、地理环境的差异，尤其是患者个体体质因素的影响更大。因此，治疗疾病时必须把诸方面的因素考虑进去，对具体情况具体分析，区别对待，并制定出相应的治疗方法以治之。这就是“三因”制宜的实质之所在。“三因”制宜，在中医肿瘤的防治中占有十分重要的意义。?
    1．因人制宜
    根据病人年龄、性别、体质、生活习惯、职业、性格等不同特点，来考虑治疗用药的原则，即所谓“因人制宜”。 ?
    （1）因年龄制宜不同年龄则生理状况和气血盈亏不同，其病理反映自然也各有特点，因而治疗用药也应有区别。老年人生机减退，气血亏虚，患病多虚证，或虚实挟杂，治疗虚证宜补，有实邪的攻邪要慎重，用药量应比青壮年轻。小儿生机旺盛，但气血未充，脏腑娇嫩，易寒易热，易虚易实，病情变化较快，故治小儿病，忌投峻攻，少用补益，用药量宜轻。《温疫论•老少异治论》说：“凡年高之人，很忌剥削。设投承气，以一当十；设用参术，十不抵一。盖老年荣卫枯涩，几微之元气易耗而难复也。不比少年气血生机甚捷，其气勃然，但得邪气一除，正气随复。所以老年慎泻，少年慎补，何况误用也。亦有年高禀厚，年少赋薄者，又当从权，勿以常论”。?
    肿瘤为常见病，多发病，可发生于任何年龄。但一般以中老年患者发病较多，主要由于中老年人机体逐渐衰退，脏腑阴阳气血亏损，正气虚弱，故易罹患本病。《外科启玄》论癌发中提到：“四十岁以上，血亏气衰，厚味过多所生，十全一二。”《景岳全书•杂证论•噎膈》谓噎膈之证，“少年少见此证，而惟中衰耗伤者多有之。”说明年高之人，元气衰败，脏腑阴阴气血亏损，是形成癌症的基础。总之，年老之人患肿瘤，多以正虚为本，因此，在辨证中应充分注意。?
    （2）因性别制宜男女性别不同，生理特点有异，治疗用药时应结合性别而区别对待。生理上，男子以精为主，女子以血为主，有经、带、胎、产的特点。如月经期间，无论治疗何病，皆应慎用破血化瘀之品，以防造成出血不止；若在妊娠期，对峻下、破血、滑利、走窜伤胎或有毒药物，皆当禁用或慎用；产后治疗他病，应考虑阴阳气血诸方面及恶露等情况的存在，女子以肝为天，肝气易郁易结，肝血易虚易滞，治疗诸病时应注意疏肝理气或养血行血。?
    由于男、女生理特点的不同，导致两性对不同病因的易感性及疾病类型的倾向性上不同，在肿瘤的患者也出现性别不同的特殊疾病。如女性特有的肿瘤有子宫肿瘤、女阴肿瘤、阴道癌、输卵管癌、滋养叶细胞癌、卵巢肿瘤等；男性特有的肿瘤有前列腺癌、睾丸肿瘤等。其治疗仍应以辨证论治为主，而结合性别差异的不同生理病理特点配合辨病治疗亦属重要。?
    （3）因体质制宜体质有强弱与寒热之偏。不同的体质特点，临床治疗也应区别对待。如《灵枢•通天》指出：“凡五人(金形人、木形人、土形人、水形人、火形人)者，其态不同，其筋骨气血各不等。”《灵枢•阴阳二十五人》也指出：“二十五种人之形，血气所生，别而以候，从外知内。”均阐明各个类型的人，由于形态不同，筋骨的强弱，气血的盛衰也各不等。因而，《灵枢•通天》又说：“古之善用针艾者，视人五态，乃治之，盛者泻之，虚者补之。”?
    体质代表着脏腑气血的特性，所以体质的分类以个体的脏腑、气血功能特点和病理特征作为主要依据。?
    有一种根据审阴阳、察脏腑气血、详参形证脉色的诊察原则，结合形体结构与代谢特征将体质分为以下6型法。临床上可结合不同的病理体质而制定出相宜的治法。?
    正常质即机能协调，机体强健质。一般阴阳无明显偏衰，胖瘦适度，胖不雍滞，瘦有精神；面色、肤色可有偏白、偏红、偏黑之不同，但必须明润而有光泽；目光有神，脾胃运化功能正常，精力充沛，工作潜力大，睡眠安稳少梦，休息效比例高；对寒暑有较强的耐受能力；性格随和，开朗，不急躁，二便调畅，舌红润，脉和有神；一旦生病，多容易治疗，且病后恢复快，很少遗留后遗症状；一般见于体力劳动者等。此型患者，宜多用、早用攻邪诸法，使邪气早去而正气复原。?
    晦滞质常见肤色晦滞，口唇色紫，眼眶暗黑，爪甲枯槁，肌肤甲错，丝缕斑痕，舌质偏暗，脉象沉涩弦紧。患病后常易出现痞闷作胀，痛有定处，或癥瘕结聚，或时有出血而血中有瘀块，或午后潮热等。临床所见，气血易滞者常由此型发展而来，故此型治疗时应注意选用行气活血化瘀之品。?
    倦晃质常见面色苍白，倦怠无力，气短懒言，头晕目眩，心悸健忘,极易疲劳，动则汗出，不耐寒热，易感冒，纳食量少，不耐劳作，月经量少，舌淡，脉细弱无力。因抗病力弱，故易为外邪所侵，病后常经久不愈，致使正气更伤，渐由外感变为内伤。临床所见，气血易损易衰者常由此型逐渐发展而来。故对此型的治疗应注意选用益气养血(尤其是补益脾肾)之品，正充则邪自去。?
    腻滞质常见形体肥胖，口甜而粘，身重如裹，口干不饮，大便不实，舌苔多厚腻，脉或濡或滑。患病后常出现中胀脘满，纳食呆滞，胸闷头眩，肢节重痛，排泻(如大便、小便等)与分泌物 (如白带、痰浊等)秽浊淋漓，病情往往延绵难愈。临床所见，痰湿易盛易滞者常由此型发展而来。故此型治疗应注意选用祛湿、燥湿、涤痰之品。
    热燥质常见形体较瘦，面颊潮红，口燥咽干，失眠、心烦，耳鸣不爽，平素喜凉饮，大便易干结，阳痿、遗精，尿黄短少，舌红少苔，脉细弦数。患病后，若感外邪则易人里化热伤津，形成里热炽盛；内伤则易出现五心烦热，潮热盗汗等候。临床所见，阴津易亏者常由此型发展而来，故对此型的治疗应注意选用滋阴养液、生津润燥之品。?
    冷静质常见形体白胖，形寒肢冷，唇淡口润，喜热饮，四肢倦怠乏力，少气懒言，面色苍白，肤冷汗出，大便不实，夜尿频而清长，形体易衰，舌淡胖嫩，脉沉迟无力。患病易感寒邪或外邪易从阴化寒。阳气易衰者常由此型发展所致。本型的治疗应注意温补阳气。
    以上分型论治的运用对肿瘤的治疗同样有着指导意义。?
    近年来，对于各种证型的患者从不同角度、不同水平(群体、个体、细胞、分子等)，进行了大量研究，如不同证型的微循环和血液流变学的观察，人体微量元素的变化，血浆环核苷酸的测定，舌象的研究等。研究表明，不同证型的患者，有不同的特异性改变，因而治疗用药也不同。如有资料表明，肺癌患者的舌象特点，明显有异于正常人群的指征，如带紫偏暗的舌质占 80.1％(348例)，正常人群仅7.75％(33例)；舌苔厚腻占70.6％(306例)，正常人群仅28.0％ (112例)；舌下青筋显露占86.4％(374例)，正常人群仅7.5％(30例)，这3项资料相比较，其P<0.01，差异显著。胃癌患者的舌象特点，与正常人比较差异非常显著，如紫色(包括红紫、淡青紫、青紫)舌质占70.3％(119例)，而健康人群仅占12.5％(25例)；舌苔厚或厚腻占 61.9%(104例)，健康人群占22.5％(45例)；舌脉异常占83.9％(141例)，健康人群仅占 10.5％(21例)，这3项资料相对比，其P<0.01，具显著差异性。通过头发中6种元素的测定和统计学处理结果：癌症脾虚瘀结者的发中锌、铁、钙低于正常人，阴虚毒热者的发中锌、铁、锰显著低于正常人。通过观察还发现，Ⅱ、Ⅲ期原发性肝癌患者存在着血液流变学方面的异常。不同肿瘤的不同证型的表现，正反映了其不同的个体体质，对临床辨证用药提供了客观依据。?
    （4）因职业制宜职业病因职业的不同而异。对不同职业的职业病进行辨证论治，于临床上亦有重要意义。例如长期从事脑力劳动者，患病常表现为心脾两虚或心血暗耗，证见心悸、失眠、多梦、面色无华、神疲乏力、纳食乏味等，故对这类病人应注意补益心脾；长期野外作业的工人、农民、汽车司机，由于饮食不节，饥饱失常，易致脾胃受伤，故对这类病人调理脾胃尤为重要；以湖水沼泽地带作业为主的农民、渔民，易感寒湿之邪，治疗时应注意兼用祛湿药物，方有利于病体的健康；工作时注意力高度集中的人员(如火车、汽车司机、公安人员)，常易致肝肾阴虚、肝阳上亢，对于这类患者，治疗时则应全面考虑并兼而顾之。?
    （5）因性格(气质)制宜性格、情绪的不良影响，常可导致不同的病证产生。针对不同性格致病而制定出相适应的治疗方法，即属“因性格制宜”。一般来说，人们对外界环境的刺激，各有其固有的、习惯的反应和行为表现，体现出各自的性格特点。心身医学研究提示，性格特点 (以及体质)往往决定疾病的易罹患性以及发展后的证候和转归、预后。如《灵?枢•论?勇篇》论述精神情志刺激作用于“勇”和“怯”两种不同性格特点的人身上，对生理病理的影响迥然不同(一般前者病轻而后者病重)；《素问•经脉别论》还指出性格不同的人对于一些疾病的易感性差异比较大。因此，中医学在治疗疾病时很注意分析患者的性格特点，并要求治疗应“因性格制宜”。?
    平和质精神情志活动无明显偏颇，平素气血调和，情志舒畅，既不易抑郁，亦不致奋亢，能妥善处理各种事物，性格外向或内向，一般少患情志病证，即便患病，也容易治疗。故较少运用调畅情志方面的药物。?
    奋亢质情志活动偏激，平素遇事容易激动，喜言好动，不太冷静，心烦易怒，一遇强烈情志刺激，易患肝气奋亢，升发太过之证。故对这类病人应注意选用疏肝平肝、镇肝潜阳之品。?
    抑郁质平素郁郁寡言，情绪低落，性格孤僻内向，忧愁善感多虑，夜寐欠佳，睡眠多梦。此多见于妇女及心胸狭窄之男性。一遇情志刺激，易患肝气郁结，疏泄不及，气机不畅之证。故对这类病人应注重采用心理诊疗理念(如暗示、疏导)或选用疏肝理气解郁之品。
    怯弱质平素胆小怕事，易惊易怒，遇事犹豫，多欠主见，性格内向。常见于小儿、女性及年老体弱者。一遇惊恐之事，易致精神错乱，目不识人。故对这类病人，一方面要帮助其加强意志的培养，一旦患病则应注意选用补肾宁心之品。?
    淡漠质精神萎靡，双目无神，厌倦社会活动，甚至对生活失去信心和勇气。一遇失偶、丧亲、失恋等，易悲好泣，甚则产生自杀念头。此多见于对挫折或疾病等耐受能力低下者，其性格多怪僻。此类患者应注重采用心理诊疗理念(如宽慰、疏导、鼓励)，帮助树立战胜困难的信心，正确对待生活中的不幸等。?
    “因性格制宜”的治疗原则对临床实践的指导性作用在于：要求医者在治疗任何疾病的过程中，应注意患者的精神状态、性格特点以及由于各种外界社会因素所导致的心理失衡，分析起病的原因，从而采取各种方法(如说理开导、安慰鼓励、转移思考、心理暗示以及适当的药物治疗等)以消除心理致病及消极影响，达到扶助正气，治疗疾病的目的。对癌症患者来说，有时心理治疗甚至是很重要的。?
    人体体质与性格常常是相互联系、相互影响的。如正常体质与性格的平和质大多是并存的，即体质正常者，性格往往平和；体质属热燥质者，性格常是奋亢质……。因此，临床治病时，若能将体质与性格有机地结合起来，综合分析，并采取相适应的措施，则能进一步提高临床治疗结果。?
    （6）因生活习惯制宜因生活习惯的不同，机体受邪后常可表现出不同的病证，治疗时应结合这一特点而选用适当的方法治之。如嗜食辛辣之品，或长期饮酒及嗜烟者，每常积久化热，进而灼伤阴津，治疗时应注意清热养阴增液，并告之病人应禁辛辣、烟酒之类，否则，长期嗜烟者易患肺癌，长期嗜酒者易患肝癌，长期嗜食辛辣或饮食不节(洁)者易患胃癌等。?
    2．因地制宜
我国地域辽阔，东南西北各地地质、地貌环境等各有差异。由于地理条件：及各地人们生活习惯的不同，不同地区的人生理活动及病理变化特点也就有一定的区别，并且还会出现某些地方病。如《素问•异法方宜论》指出：“……医之治病，一病而治各不同，皆愈，……地势使然也。故东方之域，天地之所始生也。鱼盐之地，海滨傍水，其民食鱼而嗜咸，皆安其处，美其食。鱼者使人热中，盐者胜血。故其民皆黑色疏理，其病皆为痈疡，其治宜砭石。故砭石者，亦从东方来。西方者，金玉之域，沙石之处，天地之所收引也。其民陵居而多风，水土刚强，其民不衣而褐荐，其民华食而脂肥；故邪不能伤其形体，其病生于内，其治宜互不毒药。故毒药者，亦从西方来。北方者，天地所闭藏之域也。其地高陵居，风寒冰冽，其民乐野处而乳食，藏寒生满病，其治宜灸炳。故灸炳者，亦从北方来。南方者，天地所长养，阳之所盛处也。其地下，水土弱，雾露之所聚也。其民嗜酸而食跗，故其民皆致理而赤色，其病挛痹，其治宜微针。故九针亦从南方来。中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众。其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热，其治宜导引按蹻，故导引按蹻者，亦从中央出也。故圣人杂合以治，各得其所宜。故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”充分说明了由于地理环境的不同，气候条件、居民生活习惯也就不同，因而人体生理功能和病理反映也必然随之而异，治病时，必须全面考虑这些因素，采用不同的治疗，方能称得上“得病之情，知治之大体”。临床上，根据不同地区的地理特点来考虑治疗用药的原则，即为“因地制宜”。可以说，肿瘤“因地”的不同而高发的现象尤为突出。?
    食道癌 1959-1960年华北4省1市曾在1700万人口中进行过食道癌流行病学检查。 1972年，在河南林县食管癌现场工作的基础上，在沿太行山地区181个县市5 000万人口范围内进行了食管癌调查与普查，发现食管癌的粗死亡人数为53.96／10万。死亡人数较高的地区为太行山南段3省交界地带，由此向四周逐渐减低，大体形成一个不规则的同心圆分布。在高发区，食管上皮增生的病人也较多。在林县通过死亡回顾调查发现30年来(1941-1970年)食管癌死亡人数始终保持较高水平，平均年死亡人数为130.3／10万，无明显上升或降低趋势。同时，在林县还发现家鸡亦有咽、食管癌。通过3万多只鸡的普查，患病人数为175.8／10万，而食管癌低发区某县的对照组的鸡则为17.55／10万。这些调查结果提示：食管癌的发生与地区及其生活环境有密切关系。?
    肝癌在江苏和广西的肝癌高发区进行肝癌的普查及防治研究，发现江苏某县1972年肝癌发病的可能达54.43／10万，占恶性肿瘤的首位；江苏1974年标准化发病的可能为49.17／10万。通过采用血清甲胎蛋白检测普查了近50万人，发现了许多阳性病例。广西某县1964-1972年肝癌平均死亡人数为44.31／10万。   ?
鼻咽癌近来在广东省开展了多次调查，发现全省均有鼻咽癌发生，据1970-1972年由东至西沿海的3县1市43万人口的普查，鼻咽癌患者发病的可能为27.44／10万。据1972年部分地区69万人口的调查，鼻咽癌的死亡人数为9.6／10万～10.3／10万。
    肿瘤的这种“因地”的不同而高发的现象，对于“因地制宜”这种治则的运用就显得更为重要了。?
    （1）注意地区、气候之不同如我国西北高原地区，气候寒冷，干燥少雨，其民多依山陵而居，经常处在风寒之环境中，多食鲜美酥酪骨肉和牛羊乳汁，体质大多强壮，患病每易出现寒证、燥证、内热证。临床治疗时，应经常联系这些发病特点而采取相适应的方法治之。东南地区，临海傍水，平原沼泽较多，地势低洼，气候温热多雨，湿热薰蒸，故东南方患病者，每易出现外感温热、暑热、湿热之证，治病时亦应考虑这些发病特点而兼治之。另一方面，在同一季节，即使所患病证完全相同，然由于地理条件不同，用药亦有较大的区别。如西北地区大寒之证，多用附子、肉桂，用量且大；东南地区大寒之证，多选用巴戟天、淫羊藿，用量多较大。反之，西北地区对于苦寒攻下之品的运用，较之东南地区，亦有较大的差异。?
    （2）重视环境与机体的动态平衡中医学对环境与机体动态平衡的认识是有一定的客观基础的。如外环境的地质、地貌、气候、水文、土壤、植物等因素的变化都可作为外因而影响机体，尤其是随着人类对自然资源的大规模开发利用，许多人为的因素进入地理环境，改变了原始地壳表面的组成，许多对人类有害的元素，如汞、镉、铝、砷、磷、氟、硒等严重地污染了土壤、河流、湖泊、海洋、地下水和大气，以致出现了某些特定地区性疾病，如前述河南林县的食管癌、江苏、广西的肝癌、广东的鼻咽癌等高发，多与这些因素有很大的关系。   ?
    3．因时制宜
    中医学认为，“人与天地相参也”(《灵枢•岁露篇》)。即以人与自然界的密切联系为基本出发点，以四时气候为中心，把气候变化对人类健康的关系具体贯穿到生理、病理、诊断、预防及治疗各个方面，形成了一套较为完整的医学气象学理论。自然气候的变化对人体的影响有时甚为明显，而人体对自然气候的变化具有一定的调节适应本能。若气候剧变超过了人体的调节能力，或正气不足以调节机能失常时，机体常表现出多种病理变化。因此，临床上应当根据季节气候的不同特点来考虑处方用药，这种治疗原则即称“因时制宜”。?
    （1）因时间节律制宜 ①亚年节律的应用：《素问•六元正纪大论》曰：“先立其年，以明其气，金木水火土运行是数，寒暑燥湿风大临御化，则天道可见，民气可调，阴阳方行，近而无惑”。认为治疗疾病首先应确立纪年的干支，掌握该年的大运司天、在泉、主气、客气等变化情况，用作立法用药参考。在《素问•至真要大论》中，对每年司天、在泉、太过、不及、胜气、复气为病的治疗配伍作了具体论述。现代医学名医蒲辅周治病就非常强调“必先岁气”。?
    ②年节律的应用：配伍用药注意时气之寒热，《素问•六元正纪大论》说：“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热，食宜同法。”强调在寒冷的季节，避免选用寒凉的药物……。五脏补泻顺应五时规律，《素问•脏气法时论》提出：“合人形以法四时五行而活。”《灵?枢•顺?气一日为四时》也说：“顺天之时，而病可与期。”既然与四时五行相应，那么临床就可以依据四时五行的生克规律治疗五脏疾病。?
    ③月节律的运用：人体的气血随着月亮的盈亏有盛衰的变化，临床上可以根据月亮的盈亏施以补泻。《素问•八正神明论》曰：“月生无泻，月满无补，月郭空无治。是谓及时调之”。否则，“月生而泻，是谓脏虚，月满而补，气血扬溢，络有流血，月郭空而治是乱经，阴阳两错，其郭不别，治则留上，外虚内乱，淫邪乃起”。另外还指出：施针次数也应根据月之圆缺来确定。?
    ④日节律和趋日节律的应用：择时用药，若能掌握选时择日规律用药，对于某些疾病能取到事半功倍之效。择时用针，子午流注法是依据《内经》中人与天地相应、与四时相序的观点以及阴阳、五行、脏腑、经络等理论，依据出井、流荥行经、人合的气血注盛开阖道理配合阴阳、五行、天干、地支等来逐日按时开穴的一种针刺取穴法。哈尔滨医科大学，通过运用纳甲法和对照组治疗认为，子午流注法广泛应用于各种疾病的治疗，具有治疗结果高、收效快的特点，尤对疼痛性疾病，有的可达到针后痛止之佳效。?
    （2）注意四时气血之浮沉《灵枢•四时气》说：“四时之气，各有所在，灸刺之道，及气穴为定。”《素问•水热六论》也指出：春“取络脉分肉间”，夏“取盛经分腠”，秋“取两经俞”，冬“取井”。春夏季节，人体气血取于表，故针宜浅，秋冬季节，人体气藏于里，故针刺宜深。如李杲提出顺应四时气血浮沉以确定治则，指出：凡治病“本四时升降之性，汗下吐利之宜”，“春宜吐”，“夏宜汗”，“秋宜下”，“冬宜密”。
    总之，因人制宜，强调治病不能孤立地看待某一病证，而必须看到不同类型，不同环境下的“人”的不同病理生理特点；因地、因时制宜，则强调了自然环境对机体的影响。因人、因地、因时制宜的治疗原则，充分体现了中医的整体观以及辨证论治在实际运用上的原则性与灵活性。只有做到全面地看待问题，具体情况具体分析，善于因人、因地、因时制宜，方能获得良好的治治疗结果果。?
    近年来，对于肿瘤的研究，取得了可喜的成果，在治则、治法方面已逐渐形成了比较明确的认识，如扶正祛邪法的运用，尤其是扶正补益法、活血化瘀法、化痰软坚法、清热解毒法等，以及中、西医结合治疗和多种方法的综合治疗(外治、气功、饮食等)，都取得了比较确定的效果。但同时，我们仍应重视“三因治则”，如能在运用其他治则时，将“三因治则”灵活运用，融汇贯通，会取得有效的治治疗结果果。