胰腺癌的早期诊断比例要点

   胰腺癌是一种预后很差的消化系统肿瘤，近年来全球的发病的可能呈上升趋势，美国癌症协会估计2008年全美胰腺癌新发病例数为37680，死亡病例数为34290，在恶性肿瘤死亡人数中居第四位，约75%病人在诊断后1年内死亡，5年生存的可能<5%。我国的胰腺癌发病的可能也逐年增长。手术切除仍是其治疗及获得长期预后的主要手段，但是由于胰腺癌病情隐匿、早期无特异性临床表现等因素影响，绝大多数患者就诊时已属晚期，能手术切除的患者仅占10-20%，胰腺癌完全医治术辅助放化疗后5年生存的可能可升高至15-25%左右，但这仍不理想。早期诊断可提高手术切除的可能，明显改善患者预后。因此，如何在现有的医疗条件下，结合我国的实际国情，提高胰腺癌的早期诊断比例值得广大消化内外科，尤其是胰腺专科医师的重视。
    1、早期胰腺癌
    早期胰腺癌是指肿瘤局限在胰腺内，很大直径<2cm，无淋巴结转移，无胰腺被膜和胰腺后方的浸润，无血管和邻近脏器侵犯的T1N0M0期肿瘤。这和小胰癌的定义有所区别，后者主要是指肿瘤很大直径<2cm，而无论有无淋巴结转移。研究表明，肿瘤大小是决定胰腺癌预后的独立危险因素，虽然小胰癌不等于早期胰腺癌，但肿瘤体积越小，越可能是早期胰腺癌，完全医治性手术的效果越好。早期胰腺癌手术切除的可能为90%-100%，5年生存的可能可达到70%-100%，这明显优于进展期的胰腺癌。因此，发现早期胰腺癌或者小胰癌，提高胰腺癌早期诊断比例及手术切除的可能，对于改善患者预后有重要意义。
    2、胰腺癌高危人群及筛查
    中华医学会外科学分会胰腺学组在2007年胰腺癌诊治指南中提出了胰腺癌高危人群的概念，包括：
    1.年龄大于40岁，有上腹部非特异性症状的病人；
    2.有胰腺癌家族史者；
    3.突发糖尿病患者；
    4.慢性胰腺炎患者，尤其是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎；
    5.导管内乳头状黏液瘤；
    6.患有家族性腺瘤息肉病者；
    7.良性病变行远端胃大部切除者，特别是术后20年以上的人群；
    8.吸烟、大量饮酒史，以及长期接触有害化学物质等。国外目前认为对于相对危险度大于10的高危人群进行筛查可使这些患者受益，包括：家族性胰腺癌、P-J综合症、遗传性胰腺炎、家族性不典型多发性痣黑色素瘤综合征（FAMMM）等。
    确定胰腺癌的高危人群后何时开始对这些高危人群进行筛查，目前仍无定论。国内尚无这方面的经验，国外大多结合患者的相对危险度，并参考大中心的经验进行筛查，例如对家族性腺瘤性息肉病，推荐为40岁或者为家族中很年轻患者发病年龄向前推10年，而对于P-J综合症则推荐为25-30岁。
    对于多久筛查一次目前也未达成一致，国外一些大的中心提出了一些自己的标准，如John Hopkins为每年1次，University of Washington很初为2-3年1次，接近发病年龄后改为每年1次等。
    另外，对于胰腺癌高危人群的筛查还可以进一步了解胰腺癌发生的分子生物学机制，对以后的基础研究及临床治疗都有重大意义。因此，对于这些高危人群进行筛查是必要的，而且也逐渐受到重视，国外也在开展相关的前瞻性研究对胰腺癌高危人群的筛查进行系统评价，如John Hopkins，University of Washington，EUROPAC及FaPaCa等。
    3、胰腺癌早期诊断手段
    胰腺癌早期诊断及筛查的方法不断完善提高，其中影像学的飞速发展大大提高了小胰癌和早期胰腺癌的检出比例，但是截止目前仍然没有一种单独的诊断方法能达到理想的灵敏度及特异性。联合多种检查手段可大大提高胰腺癌的早期诊断比例。
    CA19-9是很常用的诊断胰腺癌的肿瘤标记物，但其诊断早期胰腺癌的准确性及特异性较差，对于直径小于2cm的胰腺癌，48.4%患者的CA19-9阴性，其特异度也明显下降。仅可作为评价治治疗结果果及监测术后复发的指标。MUC-1，MIC-1，NGAL，CEACAM1等是近年来报道较多的一些用于胰腺癌早期诊断的肿瘤标记物，这些肿瘤标记物在诊断早期胰腺癌方面表现出了一些优势，但是仍处于早期临床实验阶段或者为单中心小样本结果，离在临床实践中广泛应用仍有一定距离。
    多排螺旋CT仍是目前胰腺癌诊断、分期、术前可切除性评估及评价治治疗结果果很常用的影像学方法，但其对较小病灶及肝脏、腹膜等转移灶的诊断准确性仍不高，胰腺薄层扫描+三维重建可一定程度改善其诊断效比例，另外也可在CT引导下行穿刺活检从而提高胰腺癌早期诊断比例。随着快速成像序列等技术的完善和普及，MRI在胰腺癌的诊断和分期上取得了较大的进展。
    超声内镜（EUS）兴起于20世纪80年代，其后技术不断进步，近年来在诊断及治疗胰腺疾病中广泛应用[17]，其诊断胰腺占位性病变（即使是早期肿瘤）具有极高的灵敏度（>90%），可以发现在CT，MRI，PET上无法发现的病灶。
    在得到早期胰腺胰腺癌或者胰腺癌癌前病变的诊断后，应系统检查评估患者的一般情况、血管侵犯等情况，对其可切除性进行判断，如果能切除，建议在大的胰腺外科中心，由经验丰富的外科医师手术治疗，以获得有效的治治疗结果果。如不能确诊或者排除胰腺癌的诊断，则应加强门诊随诊，监测病情变化。