李立人 施裕新 2005-12-13 13:05:09 中华医学实践杂志 2004年9月第3卷第9期

　　【摘要】 目的 研究螺旋CT胰腺期、门脉期双期增强扫描在胰腺癌诊断和正确评估胰腺周围血管侵犯及手术切除中的价值。方法 对24例胰腺癌患者行螺旋CT双期增强扫描，扫描延迟时间分别为30s和65s，对比剂用量100ml，注射速度3ml/s。观察并比较正常胰腺与肿瘤在两期增强中的对比情况，以及胰腺周围血管的受侵情况。根据胰周血管CT征象对肿瘤可切除性进行评价，并与手术结果比较。结果 肿瘤-胰腺明显对比在胰腺期明显优于门脉期（22/24，8/24，P<0.01）。胰腺期扫描能清晰显示胰周血管，其中胰周血管中断6例，包绕4例，部分包绕3例。24例肿瘤患者中，术前认为可以切除11例，术中切除10例。结论 螺旋CT胰腺期增强扫描比门脉期增强扫描更清晰地显示胰腺癌，并有利于胰腺癌周围血管侵犯和可切除性的评估。

　　Li Liren，Shi Yuxin
　　Affiliated Hospital of Nantong Medical College，Jiangsu226001.
　　【Abstract】 Objective To evaluate the value of dual-phase helical CT in diagnosis and correct assessment vascular invasion and resectability of pancreatic adenocarcinoma（PA）.Methods Dual-phase helical CT was perˉformed on24patients with PA with80ml intravenous contrast material injected at a rate of3ml/s.Pancreatic phase（PP）and portal venous（PVP）began at30seconds and65seconds after the start of the injection respectively.The enhancement of normal pancreas and tumor during the two phases was observed and compared.The assessment of tumor respectability based on CT finding was compared with surgical and histopathologic results.Results Tumor-pancreas contrast during PPwas significantly higher than that during PVP（22/24，8/24，P<0.01）.Peripancreatic vascular was clearly revealed during PP，of which occulation of vascular was seen in6cases，wrapped in4cases，part wrapped in3cases.11of24tumors were thought of respectable before operation，10tumors were actually resected in the operation.Conclusion The PA delineated by helical CT during PP is more clear than that during PVP，and it is useful for asˉsessment of vascular invasion and respectability of the lesion.

　　Key words pancreatic adenocarcinoma CT
　　胰腺癌发病率较高，预后较差，及早准确显示胰腺癌以及胰周血管的受侵情况，能有效提高胰腺癌的检出和手术切除估计的准确性。近年来多数学者诊断胰腺癌应用双期扫描（动脉期和门脉期），认为其临床价值大于普通增强扫描，但进一步研究发现胰腺增强峰值稍晚于动脉期，胰腺增强峰值时扫描（胰腺期）对胰腺癌的显示优于动脉期扫描 ［1～5］  。为进一步验证胰腺期和门脉期双期扫描在胰腺癌准确诊断和分期中的价值，笔者运用螺旋CT对24例胰腺癌进行了胰腺期、门脉期双期增强扫描。

　　1 资料与方法

　　收集我院2000～2003年经手术病理证实为胰腺癌24例，其中男14例，女10例，平均年龄56.5岁。所有病例均行螺旋CT胰腺期和门脉期双期增强扫描。
　　检查前空腹4～6h，检查前30min口服1.5%泛影葡胺200～300ml，扫描前再口服同样浓度对比剂100ml，以充盈胃、十二指肠及小肠。使用Siemence Plus4型螺旋CT机，扫描条件为120kV、250mA，扫描速度0.75s/周，螺距1.5，扫描方向为自头侧向足侧。先平扫确定胰腺位置及病变范围，层厚8mm。然后，由高压注射器自上肢静脉以3ml/s速度单相注射非离子型造影剂碘必乐或优维先80～100ml，延迟30s、65s分别开始胰腺期、门脉期增强扫描。胰腺期仅扫描整个胰腺区域，层厚3～5mm;门脉期扫描整个肝脏和胰腺，层厚5～8mm。每期扫描均在1次屏气中完成。胰腺期和门脉期图像分别以3～5mm和5～8mm层间隔重建。分别观察正常胰腺及肿瘤在平扫、胰腺期和门脉期的对比和血管显示情况。
　　依据Diehl等在螺旋CT双期扫描评价胰腺癌可切除性制定的标准，由2位有经验的放射科医生根据CT征象判断胰腺癌的可切除性，并与手术结果相比较。

　　2 结果

    2.1 胰腺癌的显示 24例肿瘤位于胰头10例，位于胰体尾14例。肿块与周围正常胰腺组织的对比在胰腺期对比明显者22例，较明显2例;在门脉期对比明显者8例，较明显者10例，不明显者6例（P<0.01）。

    2.2 胰腺癌周围血管受侵的显示 胰腺期CT扫描清晰显示胰周血管，门脉期显示胰周血管欠清。按LOYER分型，本组A型4例，B型7例，D型3例，E型4例，F型6例。

　　2.3 胰腺癌可切除性的估价 24例中，术前认为不可切除者13例，术中证实均为无法切除。术前认为可切除11例术中切除10例，另1例因术中发现周围广泛侵犯而行姑息性手术。可切除判断敏感性90.91%（10/11），特异性92.86%（13/14）。

　　3 讨论

    3.1 螺旋CT胰腺期和门脉期双期增强扫描的意义 胰腺癌为少血管肿瘤，而正常胰腺组织血液循环丰富，注射对比剂后正常胰腺组织密度将在短时间内时增强至峰值，而肿瘤强化不明显。基于上述特点，选取胰腺强化峰值扫描，能获得胰腺肿瘤与正常胰腺组织间的明显对比，提高胰腺癌的检出率。李传福等 ［1］  对100例正常胰腺和14例胰腺癌进行动态增强薄层扫描，结果显示注射对比剂后，肿瘤-胰腺对比随正常胰腺组织的不断增强而增大，于胰腺期达最大值，使胰腺癌的直接征象得到最佳显示。根据其时间—密度曲线，获得胰腺增强峰值为增强后40s、扫描时间窗宽20s。目前国内外文献中已有应用螺旋CT双期扫描诊断胰腺癌的报道，但由于所使用机器及对比剂注射方法和扫描延迟时间等不同，对第1时相有动脉期、胰腺期、胰腺动脉期等多种命名 ［1～5］  ，但其共同之处为均在胰腺增强最显著时扫描感兴趣区，以获得最大的肿瘤—胰腺对比。笔者同意李传福将胰腺增强最显著的这一时相称为“胰腺期”的观点。本研究的结果证实这一理论。
　　此外，由于胰腺期较动脉期略晚，胰周主要动、静脉在该期均可获得清晰显示，有利于血管受侵征象的发现。
　　“门脉期”为以肝脏增强峰值为中心的扫描时间窗，亦称之为“肝脏期”，其主要优势在检出肝脏转移瘤。本研究门脉期的扫描延迟时间（65s）沿用了螺旋CT双期增强扫描诊断肝癌时的门脉期扫描延迟时间。
　　3.2 螺旋CT双期扫描对胰腺癌的诊断和胰周血管受侵的评估 位于胰头的胰腺癌多因黄疸及腰背部疼痛等临床症状而就诊，位于胰体尾者则较少引发临床症状，难以发现。

    由于肿瘤较少发生坏死，胰腺轮廓无改变或改变轻微，有时 直接征象较难显示，因此，诊断较为困难。应用螺旋CT双期扫描，尤其是在肿瘤—胰腺对比最显著的胰腺期，可以使胰腺癌病变的显示提高到最大程度。本组结果表明胰腺期增强显示胰腺癌明显优于门脉期。

    胰腺癌不可切除的因素包括胰周侵犯、血管受累、腹腔种植、淋巴结和肝转移。在没有远处转移的情况下胰周血管受累与否和受侵程度是决定可切除性的重要因素 ［6，7］  。未包绕主要血管和没有淋巴结转移的肿瘤，术后5年生存率达30%～50%。螺旋CT能够对胰腺癌的肿瘤分期以及手术切除性作出较准确的评价。LOYER ［8］  等将胰腺癌与血管的关系分为6型，并对各型与肿瘤可否切除性的关系进行分析:①A型:肿瘤和（或）正常胰腺与邻近血管之间有脂肪分隔;②B型:低密度肿瘤与血管之间有正常胰腺组织;③C型:低密度肿瘤与血管为凸面点状接触;④D型:低密度肿瘤与血管为凹面接触，或部分包绕血管;⑤E型:低密度肿瘤包绕邻近血管，两者之间脂肪间隔模糊或消失;⑥F型:肿瘤阻塞血管。其中，E、F为不可切除型，C、D型有切除可能性，A、B型为可切除型。本组资料根据上述标准进行胰腺癌术前评价，可切除敏感性为90.91%，不可切除特异性为92.86%。

　　参考文献
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