胰腺疾病内镜治疗研究进展————肿瘤-癌症-中国抗癌在线——中国医促会中医肿瘤防治中心(专业委员会)主办

【双击滚屏】

【大中小】

胰腺疾病内镜治疗研究进展

http://www.wd999.com 2006-4-2 22:00:43

近十余年来，随着內镜技术的不断发展，其在胰腺疾病治疗中的应用日趋成熟，具有安全、简便、并发症低等优点，已成为胰腺疾病治疗的重要手段，使胰腺疾病的微创治疗进入一个划时代阶段。在国内，经过广大内镜工作者近三十年的不懈努力，胰腺疾病的内镜诊断与治疗各级医院也得到长足进步，取得了许多宝贵的经验，已逐步接近或赶上了国际水平。据检索国内自1998年1月至2000年6月间发表有关胰腺疾病内镜诊断与治疗的文章共150篇。其中涉及胰腺疾病内镜治疗性文章36篇；论著及病例报告124篇，刊于58种杂志上，分布于全国38个城市，有大城市、大医院，也有中小城市和医院。可见，胰腺疾病的内镜技术已逐步成为我国某些胰腺疾病的治疗方法。现就目前国内外胰腺疾病内镜治疗的现状作一综述。
　　1．急性胆源性胰腺炎
　　胆石症仍是急性胰腺炎的主要致病因素。在西方国家胆源性胰腺炎占每年胰腺炎发病人数的34～54％。急性胰腺炎患者中30～60％可检出结石，而在重症急性胰腺炎中有胆总管结石者高达63％。急性胆源性胰腺炎患者内科保守治疗中，约20～30％患者无效，且并发症多，死亡率高达10％。八十年代初，cotton和beales研究证实急性胰腺炎不是ercp的禁忌症。1989年，sherman等经过大量的临床研究，确立了治疗性ercp在胰腺疾病治疗中的地位，内镜迅速成为良恶性胰腺疾病的常规治疗方法。近十年来，众多研究已对疑有胆源性胰腺炎患者实行早期（发病后24～72h内）ercp检查及治疗达成共识。尽管急诊ercp检查对轻、中型急性胰腺炎的诊断，程度判断，给外科手术提供指征方面没有很大的帮助，而且大多是正常的胰管表现，但证实早期ercp检查并没有延长患者的住院天数，增加并发症——特别是急性胰腺炎的复发，加重病情，增加费用。治疗性ercp可清除胆管结石，恢复胆流，减少胆汁胰管反流，从而使重症胆源性胰腺炎患者病情迅速改善并可减少复发，疗效明显优于传统常规治疗，成功率也可达90％以上。有对照研究表明，急诊ercp明确胆源性胰腺炎患者即行内镜下括约肌切开（est）取石后并发症发生率与死亡率（17％，2％）明显低于常规治疗（36％，13％），而且证明内镜介入治疗越早，并发症发生率与死亡率越低。soetikno等总结了834例急性胆源性胰腺炎治疗结果，早期内镜治疗组效果明显好于对照组：降低死亡率（3％：18％）及胰腺炎复发率（20％：60％），缩短住院时间（平均9.5天），而且未发生与操作相关的并发症。显示早期ercp及est取石是重症急性胆源性胰腺炎安全有效的治疗方法。但对于轻型胆源性胰腺炎患者应严密观察，不必急于施治，因为研究表明内镜治疗与常规治疗对其并无显著的差异。
　　在中国胆石症亦是急性胰腺炎的主要因素，胆源性胰腺炎占每年胰腺炎发病人数的60%以上。近年来，对疑有胆源性胰腺炎患者实行早期（发病后24～72h）ercp检查及治疗也已达成共识。其首选治疗是经内镜下行oddi括约肌切开或放置鼻胆管引流术，这一点也已写入中国重症胰腺炎的防治规范。张丙印等研究发现胆总管最下端结石堵塞或排石损伤所造成的胆胰返流是急性胆源性胰腺炎（abp）发病的重要原因，而共同通道具备了胰返流的解剖学基础，共同通道长，微小结石堵塞下端，而胆胰管开口保持互通又是abp重化的重要条件。早期治疗性ercp可清除胆道结石，恢复胆流，减少胆汁胰管反流，从而使重症胆源胰腺炎患者病情迅速改善并减少复发，疗效明显优于传统常规治疗。总结国内四家医院289例急性胆源胰腺炎，经内镜下行oddi括约肌切开或放置鼻胆管引流成功270例，成功率达93.4%。长海医院曾报告了66例急性胰腺炎早期ercp及乳头取石和鼻胆管引流治疗效果：ercp组腹痛缓解天数及平均住院天数分别为（11.5±3.6d）及（21.7±5.0 d），明显短于对照组（15.4±7.8d）及（33.0±6.8 d），血清淀粉酶恢复时间两组相差不显著，而且未发生与操作相关的并发症，显示急性胰腺炎早期ercp及内镜治疗是安全有效的，提倡对胆源性胰腺炎应尽早行ercp及内镜治疗。
　　2．慢性胰腺炎
　　慢性胰腺炎的治疗目前主要针对于胰管狭窄，胰管结石和/或胰腺假性囊肿。内镜介入治疗目的在于引流胰液、降低胰管内压。方法主要有十二指肠乳头括约肌切开术（est）及胰管括约肌切开术（eps），探条或气囊扩张，鼻胰管引流（enpd），胰管内支架置入及假性囊肿的引流术。
　　2.1　胰管狭窄胰管狭窄可引起梗阻性腹痛，使胰腺炎反复发作及胰腺外分泌功能不足。近年来，多种介入新技术应用于胰管狭窄的治疗。如eps，探条或气囊扩张及放置内支架等，因创伤小且安全,基本已取代外科胰管减压手术。
　　对良性胰管狭窄的病人可在erp及eps后用气囊（4～6mm）或soehendra扩张导管（6～10fr）沿导丝将狭窄处扩至7 fr以上，然后放置7～10fr 的内支架引流，内支架的选择取决于狭窄处的严重程度和位置及胰管的内径。主胰管乳头肌切开（eps）一般用于内支架或其它介入治疗术前，但当狭窄仅局限于乳头部时也可作为独立治疗手段。单纯的扩张短期内往往有再狭窄，因而也多用于内支架引流术前，支架置入成功率72～100%。一组经内镜放置主胰管内支架引流治疗93例慢性胰腺炎腹痛患者，74%患者6个月内疼痛缓解，经长期随访（平均4.9年），87%患者无复发，75%患者体重增加，全身营养状况改善，49例平均引流时间达15.7月后取出支架，平均随访3.8年，36例（73%）仍无腹痛发作，大部分患者引流后扩张胰管缩小。内支架放置的时间因病情而异，目前多认为待胰性腹痛症状复发时，更换支架较定期（2～3个月）更换更为恰当。胰管内支架置入体内后可因蛋白质附着支架内表面引起支架阻塞，5～7 fr支架6周后50%可发生阻塞，9周后为100%，而10 fr支架8周阻塞率仅为13%。
　　2.2 胰管结石胰管结石可引起胰腺组织内压升高，血流灌注减少与缺血，加剧胰腺炎病情，应用内镜介入治疗胰腺炎可清除结石，引流胰液减低胰管内压。治疗方法包括体外震波碎石（extracorporal shock wave lithotripsy，eswl）、eps、胰管放置内支架引流，经治疗后临床症状与胰腺外分泌功能均获改善。结石常位于壶腹部胰管近端2～4cm内，可在est或主胰管括约肌切开术（eps）后，以气囊导管或dormin网篮将结石取出，如果胰管结石分次内镜处理，可于治疗间期放置鼻胰管引流术（enpd），必要时放置内支架充分引流，胰管内较大的结石或狭窄处的结石可辅用体外震波碎石（eswl）治疗。文献报道碎石成功率可达99%，结石清除率为50～75%，54～85% 患者疼痛缓解。costamgna等应用体外震波碎石（eswl）联合内镜下介入治疗35例慢性胰腺炎胰管嵌顿性结石，碎石成功率100%，31例碎石后经eps dormia网篮或fagarty气囊清除碎石，经内支架引流后胰管减压成功率达94.2%，32例平均随访26.8个月，9例腹痛完全缓解，腹痛复发与胰管支架移位、结石从分支胰管移出、胰管再狭窄、胰管括约肌狭窄等因素相关，均可经再次eps取石以及更换支架处理。howell等报道了5例eswl碎石失败和1例术后胰管结石复发患者行电气水压碎石（electrohydraulic lithotripsy，ehl）术，6例患者共进行9次ehl，除1例外，5例结石清除，腹痛缓解，未见并发症发生。薛平等报道12例慢性胰腺炎7例合并有胰石行内镜下胰胆管括约肌切开取石术，5例腹痛完全缓解，2例较前明显减轻，无1例发生严重并发症，但远期效果则需进一步证实。长海医院曾对14例临床及影像学检查确诊的慢性胰腺炎伴胰管狭窄患者在内镜下进行胰管内支架引流术，结果14例患者均在内镜下内支架一次性置入成功，支架规格为5～10f，术后随访28～520天，14例患者术后近期（＞3个月）腹痛缓解率为92.9%（13／14），1例无效；远期（≥3个月）腹痛缓解率为84.6%（11／13），2例复发（15.4%）；腹痛缓解者中胃纳、脂肪泻等症状均有不同程度的改善，体重增加（2～5kg），内支架持续引流时间为90～520天，平均286天。14例患者中3例术后出现一过高淀粉酶血症，1例术后98天发生支架移位，而行外科治疗，1例术后520天发现胰管支架阻塞而行支架更换术，未见其它严重并发症。任旭等]经内镜治疗29例慢性胰腺炎，29例中经内镜行胰管括约肌切开术（eps）27例次，副乳头切开8例次，乳头括约肌切开术（est）6例次，网蓝取胰石9例次，胰管内引流（erpd）7例次，鼻胰管引流（enpd）3例次，辅助探条或球囊扩张共14例次。29例中26例（89.7%）治疗后腹痛消失或明显减轻，9例胰腺结石患者中标、6例取出结石，7例pde第六周未拔管，引流管未阻塞。其中2例并发急性胰腺炎，1例胰腺感染。18例随访1年半，3例腹痛再发。
　　2.3 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿患者除慢性胰腺炎临床症状外，常有胆管阻塞及上消化道梗阻的表现，外科手术引流曾是胰腺假性囊肿的唯一治疗手段。但近几年来，经eus腔内（胃或十二指肠）引流紧贴胃或十二指肠壁胰腺假性囊肿已成为重要临床治疗手段，并获得较好疗效，其复发率及死亡率均较外科手术为低。
　　胰腺假性囊肿合并主胰管完全阻塞患者，经腔内穿刺引流囊液是内镜介入唯一可行途径，经ct或eus证实囊肿与胃壁或十二指肠紧贴的患者可在eus引导下以针状刀行囊肿胃造瘘术（endoscopic cystogastrostomy，ecg）或囊肿十二指肠造瘘术（endoscopic cystoduodenostomy，ecd），气囊扩张后放置内支架。在假性囊肿合并胰管狭窄、结石患者，内支架取出后仍易复发，经主胰管内支架引流可提高治疗成功率，如腔内引流4～6月后囊肿仍不消退，可经内镜重新扩张后更换内支架，但经三次治疗仍不缓解者，宜行外科手术治疗。有一组用内镜治疗33例慢性胰腺炎并发26例假性囊肿，其中22例行ecd，11例行ecg，成功率分别为96%和100%，复发率分别为9%和19%，无病例死亡。eus引导下穿刺引流假性囊肿可减少并发症发生，提高引流成功率。giovannini等eus引导下囊肿胃造瘘6例，其中5例鼻囊肿引流，1例放置内支架，随访6个月，1例复发，无并发症发生。
　　若囊肿与胰管相通，即假性囊肿为交通性囊肿时，应行鼻胰管引流或胰管内置支架术，以促进囊肿经胰管引流。常先行内镜下胰乳头肌切开术。胰管有狭窄时，先用气囊或探条扩张，尔后再置入支架进行引流。支架或引流管应尽量放入囊腔中，或尽量靠近囊腔，该方法是治疗与胰管相通的假性囊肿的安全，有效的方法。
　　3．急性特发性胰腺炎
　　急性特发性胰腺炎患者常没有明确的酗酒史及胆石症病史，约40～50％患者ercp可发现潜在病因诸如胆道微结石、胆管囊肿、乳头部肿瘤、十二指肠憩室、胰管或乳头狭窄、胰腺分裂症等。另外ercp不能确定病因的患者中，约一半为oddi括约肌（so）压力升高及功能障碍所致。急性特发性胰腺炎的治疗主要针对诱因：如狭窄的气囊扩张和放置内支架，效果较理想；ercp同时测定胰管及胆管so压力，若胰腺炎的反复发作与括约肌功能障碍有关，应常规行乳头括约肌切开术，以降低胰管压力，从而缓解胰腺炎的症状。对于括约肌功能不全但胰管正常者并不要求行胰管括约肌切开术。
　　4．胰腺分裂症
　　胰腺分裂症（pancreatic divisum,pd）是较常见的先天性胰腺解剖异常，ercp检出率2～8%。患者大部分胰液通过相对较细的副乳头引流，引起部分及功能性梗阻，导致疼痛和胰腺炎发作，胰腺分裂症在胰腺炎的发生率明显高于对照组和一般人群。胰腺分裂症的内镜治疗主要为放置内支架引流，症状缓解率为83～90%。lehman等采用支架引导针状刀切开技术治疗胰腺分裂伴急性复发性胰腺炎17例，慢性胰腺炎11例，术后10～14天取出支架，平均随访1.7年，急性复发性胰腺炎腹痛缓解明显优于慢性胰腺炎（76.5%与27.3%， p=0.01）。孙振兴等报道了6例胰腺分裂症患者，其中1例用气囊行副乳头括约肌扩张成形术治疗，术后腹痛明显减轻。胰腺分裂症内镜治疗的长期疗效尚需进一步观察。最近，wehrmann等采用副乳头肉毒杆菌毒素（50单位）注射治疗5例胰腺分裂症患者，2例患者分别在9和10个月后复发，但在针状电刀切开后症状缓解，1例患者在注射肉毒杆菌毒素后7个月复发，第二次注射后症状也缓解，因此内镜下副乳头注射肉毒杆菌毒素安全、简单，并有短期效果。jacob等治疗了18例不完全胰腺分裂患者，其中10例急性复发性胰腺炎，5例慢性胰腺炎和3例胰型疼痛患者，给予8例放置背侧胰管支架，3例副乳头切开和放置背侧胰管支架，4例仅副乳头扩张，3例放置腹侧胰管支架，结果平均随访15.5个月（3～30个月）后，6例（60%）急性复发性胰腺炎，4例（80%）慢性胰腺炎和1例（33%）胰型疼痛患者症状缓解。提示不完全胰腺分裂内镜治疗也具有一定的价值。长海医院治疗了10例胰腺分裂症，4例作副乳头切开及扩张，5例行胰管支架置入治疗，症状均得到缓解。
　　5．胰管损伤与破裂
　　胰管破裂内镜介入治疗取决于破裂后形成内瘘抑或外瘘以及是否合并远端胰管阻塞。kozarek等经主乳头胰管内支架治疗9例胰内皮瘘，6例置入短支架，另3例合并胰管狭窄患者采用长支架越过瘘口引流。治疗后8例瘘管愈合，其中5例瘘管于术后48小时闭合。并发症包括假性囊肿感染与支架移位各一例，均予以更换支架处理。
　　由于胰内瘘单纯药物或外科手术治疗并发症与死亡率相对较高，kozarek等采用主胰管内支架引流联合药物治疗胰肠瘘与胰腺脓肿，4～6周复查瘘管闭合、脓肿消失后回收支架，平均随访2.5年无一例复发。在ercp显示内瘘起源于胰腺假性囊肿和胰管远端未显示者，由于主胰管阻塞，胰腺未引流部分可发生萎缩或导致慢性阻塞性胰腺炎与复发性瘘。deviere等联合应用经主乳头胰管内支架引流与经胃或十二指肠腔内引流假性囊肿治疗11例患者，术后平均随访30.2个月，无一例囊肿复发。此方法尤适用于胰管破裂合并远端胰管狭窄与结石者。
　　6．胰腺癌
　　胰腺癌患者晚期可出现梗阻性黄疸、胰管梗阻疼痛、十二指肠梗阻。内镜下放置胰胆管支架已成为晚期胰腺癌首选姑息治疗手段。
　　6.1 胆管支架：胰腺癌病程中约50～80%可出现梗阻性黄疸，内镜下置入胆管支架在解除梗阻性黄疸，改善全身状态，延长生存期等方面已取得满意疗效,但通常使用的塑料支架较易引起细菌附着和胆泥淤积，导致支架阻塞。近年来金属支架开始在临床应用，金属支架扩张后直径可达7～10mm，远非塑料支架可比，故置入后临床症状明显改善，早期胆管炎发生少。但仍有相当部分发生再梗阻，再梗阻发生有两方面原因：一是肿瘤组织向支架腔内生长，二是肿瘤组织侵犯支架两端胆总管。金属支架与塑料支架相比，价格昂贵，但通畅期较长。对生存期能超过3个月者建议使用前者。prat等报道89例胰胆恶性肿瘤经内镜下胰胆管内支架植入术，成功率97.1%（包括黄疸完全缓解），术中并发症发生率11. 9%,死亡率2.4%,血胆红素48小时后下降，平均生存期166天，最长596天。
　　6.2 胰管支架：缓解胰腺癌因梗阻而引起的疼痛可经内镜放置胰管支架。据文献报告胰管内置入5～7fr支架,6个月后50%可发生阻塞，9个月后达100%，而10 fr支架8个月阻塞率仅为13%。因此目前普遍采用10 fr支架，若患者不能耐受10 fr支架，可选用7fr支架或放置鼻胰管48～72小时过渡，再置入10 fr支架，胰管内支架长度可按胰管狭窄部位选择。有人报告了8例不能切除的胰头癌伴有胰管逆行性扩张和严重梗阻性疼痛的病例，利用内镜于癌肿致胰管狭窄处放置支架进行引流，全部病例操作经过顺利，无一例死亡，除1例外均在置支架后48 h疼痛得到缓解，平均生存时间为165.5天，随访中无支架阻塞发生情况。内支架置入后75～94%患者疼痛可获缓解。因此选择性应用内镜支架引流是控制胰腺癌患者梗阻性腹痛的一种安全有效的疗法。
　　为了探讨胆、胰管良恶性狭窄或梗阻的内镜双支架联合引流的操作技术及其临床疗效。长海医院对14例胆、胰管并存狭窄或梗阻患者（壶腹癌5例，胰头癌4例，乳头癌3例及胰头部慢性炎症2例）分别于胆胰管置入支架，均一次操作成功，13例置入胆管塑料支架14根（12例1根，1例2根），1例置入金属支架；同时14例还置入胰管支架14根。术后2周、1月及3月黄疸消失率分别为50.0%、71.0%和93.0%，术后2周上腹痛缓解率为75.0%; 7例腹泻患者，术后1月，5例症状消失，2例明显减轻。未发生与操作相关的早期并发症，术后3月未发现支架移位及阻塞情况。表明:胆、胰管良恶性狭窄患者经内镜双支架联合引流术是一种简便、安全、有效的治疗方法。既能解除黄疸，又能减压止痛及改善胰外分泌功能不足。
　　6.3 十二指肠支架：十二指肠梗阻是胰腺癌常见并发症之一，也是患者加速死亡的原因。外科分流并发症较多，发生率达20～30%。内镜下放置十二指肠内支架解除梗阻，不仅安全有效，而且使患者免除了手术带来的创伤。1994年德国率先报道了一例采用自膨式金属支架解除十二指肠梗阻的病例，取得了良好效果。最近vena等也报道自膨式金属支架治疗8例恶性十二指肠梗阻患者，其中胰腺癌5例，原发十二指肠癌1例，转移癌2例。支架置入均获成功，仅1例患者 30天时死于肺炎。十二指肠内支架置入可作为晚期胰腺癌姑息治疗的辅助手段。
　　7．并发症
　　胰腺疾病内镜治疗的并发症较胆道疾病为高，约为10～25％。常见的并发并发症尤多见于长期（副）胰管内支架引流患者，如支架阻塞、移位、胰管破裂以及假性囊肿形成等。胰管炎虽少见却为一种潜在严重并发症。长期（副）胰管支架引流可导致胰管不规则（49％）、变窄（35.5％）、侧支胰管扩张（15.5％）以及胰管周围纤维化、萎缩等形态学改变，长海医院近十余年7328例次诊断和治疗性ercp共发生并发症者79例次，发生率为1.04%，死亡2例，死亡率0.03%，诊断性ercp并发症主要为急性胰腺炎（0.66%），其次为化脓性胆管炎（0.33%），与插管困难，反复显影，注造影剂过量及过多有关。刘少杰等ercp检查208例病人，术后出现血淀粉酶升高30例，占14%，其中并发急性胰腺炎2例。长海医院观察了117例胰腺疾病患者ercp术后4小时、24小时血淀粉酶水平分别为292.4±319.6u/l及226.5±262.9u/l，明显高于术前水平（180.7±106.4u/l，p<0.01），亦明显高于对照组相同时间水平（252.1±235.2及187.8±218.3 u/l，p<0.05），其中10例患者发生急性胰腺炎（8.5%），亦明显高于对照组（3.5%，p<0.05）。为预防化学性胰腺炎发生，我国学者也进行了大量研究，除严格控制造影次数及造影剂用量，对已有胰腺疾病的患者，可术前注射生长抑素或甲磺酸加贝酯等予以预防。长海医院对行ercp患者276例，随机分为两组:预防组167例，分别于术前30min及术后4h内皮下注射奥曲肽0.1mg;对照组109例，ercp术前后分别予生理盐水1ml 皮下注射。两组患者术前后均不用其他任何抑制胰腺分泌及预防胰腺炎药物。并分别于术前、术后2h，24h作血清淀粉酶测定，同时观察胰腺炎的发生情况。结果显示预防组ercp术后2h，24h血淀粉酶（u/l）分别为246±224和252±291；明显低于对照组（499±597和466±559，p<0.01）；预防组发生胰腺炎7例（4.2%），对照组发生9例（8.3%，p<0.01）。提示小剂量奥曲肽能有效地预防ercp术后的高淀粉酶血症及胰腺炎。治疗性ercp并发症主要为出血、穿孔及化脓性胆管炎，与操作、黄疸及糖尿病有关。长期（副）胰管内支架引流患者可发生支架阻塞、移位、胰管破裂及假性囊肿形成等并发症，也可导致胰管不规则（49%）、变窄（35.5%）、側枝胰管扩张（15.5%）、胰管周围纤维化、萎缩等。绝大多数发生并发症患者可经内镜治疗及内科保守治疗得以痊愈（94.74%）仅极少数病人需外科手术治疗。
　　结语
　　胰腺疾病的内镜治疗效果已被医学界承认，随着ercp技术日益普及。内镜下介入治疗以其微创性，可重复性，并发症少，费用少等优点，正逐步取代部分外科手术，成为胰腺疾病治疗的一个方向。

点击数：

肿瘤专家有问必答

上一篇：胰腺癌手术治疗和非手术治疗　
下一篇：肿瘤治疗进入多学科综合治疗时代

【打印】【关闭】评论纠错收藏