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肺癌常识一：诊断篇
http://www.wd999.com 2006-5-2 20:48:55

  　支气管肺癌(简称肺癌)是当今世界各地最常见的恶性肿瘤之一，发病率在多数国家仍在上升，特别是在发达和发展中国家。据世界卫生组织1998年报告，1991～1997年全世界死于癌症的623.5万，肺癌占19%，其中发达国家66万，发展中国家55万。我国肺癌发病率在城市中居恶性肿瘤的首位，在农村占第二位，且有明显增高的趋向，已经引起广泛的重视。
    在19世纪初肺癌在全世界都是罕见的肿瘤。但20世纪，特别是在20世纪中叶以后，先是发达国家，以后在发展中国家肺癌的发病率和死亡率迅速增高。目前肺癌在多数发达国家中，在男性的常见恶性肿瘤中排在首位；在女性的常见恶性肿瘤中排在第二位或第三位。美国从40年代到80年代，肺癌发生率在男性提高22.5倍，同期女性肺癌由7/10万人口上升到35/10万人口，而且仍在不断升高。自1987年以来，美国女性死于肺癌的人数已超过乳腺癌，已占常见肿瘤的首位。日本从1950年到1980年，肺癌死亡率在男性提高10倍，女性7.5倍。人们预期到本世纪末，肺癌将占多数发达国家和其他国家常见恶性肿瘤的第一、二位，据美国癌症协会(ACS)估计，在1998年美国肺癌死亡将占癌症死亡总数的28%～29%。
    我国1973～1975年全国肿瘤死亡回顾调查表明，当时肺癌占男性常见恶性肿瘤的第四位，在女性中占第五位。1990～1992年的抽样调查肺癌调整死亡率男性由70年代9.94/10万提高到21.96/10万，增加120.93%；女性由4.59/10万提高到8.74/10万，增加约41%。在肿瘤死亡中城市由原来的第4位上升为第1位。
   肺癌的发病率年龄一般自40岁以后迅速上升，在70岁达高峰，70岁以后略有下降。在全部病例中40岁以下的患者占10%，男女比例约为2:10。但在高发区如上海市、北京市和云南个旧市发病年龄约低10岁左右，男女差别也不那么显著。
一. 病因及生物学特性
    由于呼吸道是一开放的器官，和皮肤一样与外界有直接接触，所以在已知的致癌因素中大部分都可致肺癌。有关肺癌的病因已有很多研究，确切的病因尚不明确，比较重要的相关因素有：
(一) 吸烟
    吸烟与肺癌的关系已经被大量事实证明。在上世纪50年代，美国、加拿大、英国和日本都进行了回顾性调查，证明吸烟男性肺癌的死亡率为不吸烟男性的8～20倍，纸烟的消耗量与肺癌死亡率的增长相关。19岁以下青少年开始吸烟的人死于肺癌的机会更大。妇女吸烟的问题也日益严重，在她们中间肺癌的发率和死亡率也显著增加。
   (二)放 射 线
    肺是对放射线敏感的器官之一。日本原子弹受害者和既往因患关节炎照射过脊椎的患者肺癌的发病率有一定增高，电离辐射诱发的多是大支气管的小细胞癌。
(三)化学致癌物
    1. 3,4～苯并芘(简称苯芘)    具有强烈的致癌作用，小量即能引起大鼠和金黄地鼠肺的鳞癌。许多工业城市中肺癌死亡率高与其空气中苯芘的含量相关。
    2. 砷    可引起皮肤癌、肺癌和肝癌。长期吸入含砷化合物所致的肺癌以鳞癌为主，其次是未分化癌。
    3. 其他    日前公认的致癌物除了以上两种以外还有：石棉、铬、镍、煤焦、芥子气、矿物油、二氯甲醚、氯甲甲醚及烟草的加热产物都在一定程度上与肺癌的发生相关。很多金属和非金属化合物具有致肺癌的作用，近年来比较受到重视是的石棉。
   (四)其他肺疾病    不少资料说明，在肺内结核疤痕处易发肺癌(瘢痕癌)。还有人注意到结节病、硬皮病、间质性肺纤维变的患者都易发生肺癌。硬皮病患者易发生肺泡癌。间质性肺纤维变是一种罕见的遗传性疾病，常伴有血红蛋白异常，易并发小细胞肺癌。
(五)营养因素    目前广泛重视的另一领域是营养与肺癌的关系。 维生素甲和它的类似物(通称维甲类)与上皮分化有关。食物中如缺少维甲类，实验动物对致癌物质的敏感性增强。如补充天然维甲类，实验动物的皮肤、子宫、胃、气管、支气管的上皮组织均有预防化学致癌的能力。维甲类能抑制正常细胞因受辐射、化学致癌物或病毒引起的细胞转化过程，能抑制由化学致癌物诱导的大鼠移行细胞癌和鳞状细胞癌。
(六)基因异常    有关肺癌和致癌基因和抑癌基因的研究，目前已积累了相当多的资料。一般认为基因的异常改变是癌变的基础。基因的异常包括正常基因的变异或丢失，或一些基因的激活。前一类称为抗癌基因；后一类则称为癌基因。已经证明在肺癌中几个癌基因家族中均有异常，包括引起突变的ras族，放大基因的myc族、c-erbB，机制不明的bcl-2、c-Kit、及由野生型变异的抗癌基因p53、p16和Rb等。
二. 临床特征
(一)临床表现
1. 临床症状
肺癌的临床表现复杂，大致可以归纳为四大类：由于原发肿块、胸内局部侵袭扩展、远处转移引起的症状和肺外表现。肺癌的临床表现与其部位、大小、类型、发展的阶段、有无并发症或转移有密切关系。有5%～15%的患者于发现肺癌时无症状。主要症状包括以下几方面：
   (1)由原发肿瘤引起的症状
    1)咳嗽：为常见的早期症状，肿瘤在气管内可引起刺激性干咳或少量粘液痰。肺泡癌可有大量粘液痰。肿瘤引起远端支气管狭窄，咳嗽加重，多为持续性，且呈高音调金属音，是一种特征性的阻塞性咳嗽。当有继发感染时，痰量增加，且呈粘液脓性。
    2)咯血：由于癌组织血管丰富常引起咯血。以中央型肺癌多见，多为痰中带血或间断血痰，常不易引起患者重视而延误早期诊断。如侵蚀大血管，可引起大咯血。
    3)喘鸣：由于肿瘤引起支气管部分阻塞，约有2%的患者，可引起局限性喘鸣。
    4)胸闷、气急：①肿瘤引起支气管狭窄，特别是中央型肺癌；②或肿瘤转移到肺门淋巴结，肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突；③或转移至胸膜，发生大量胸腔积液；④或转移至心包，发生心包积液；⑤或有膈肌麻痹、上腔静脉阻塞以及肺部广泛受累；等等，均可影响肺功能，发生胸闷、气促。
    5)体重下降：消瘦为肿瘤的常见症状之一。肿瘤发展到晚期，由于肿瘤毒素和消耗的原因，并有感染、疼痛所致的食欲减退，可表现为消瘦或恶液质。
    6)发热：一般肿瘤可因坏死引起发热，多数发热的原因是由于肿瘤引起的继发性肺炎所致，抗生素药物治疗疗效不佳。
   (2)肿瘤局部扩展引起的症状
    1)胸痛：约有30%的肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。
    2)呼吸困难：肿瘤压迫大气道，可出现吸气性呼吸困难。
    3)吞咽困难：肿瘤侵犯或压迫食管可引起咽下困难，尚可引起支气管～食管瘘，引起肺部感染。
    4)声音嘶哑：癌直接压迫或转移至纵隔淋巴结肿大后压迫喉返神经(多见左侧)，可发生声音嘶哑。
    5)上腔静脉压迫综合征：癌侵犯纵隔，压迫上腔静脉时，上腔静脉回流受阻，产生头面部、颈部和上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张，可引起头痛和头昏或眩晕。
    6)Horner综合征：位于肺尖部的肺癌称上沟癌(Pancoast癌)，可压迫颈部交感神经，引起病例眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同例额部与胸壁无汗或少汗。也常有肿瘤压迫臂丛造成以腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，在夜间尤甚。
   (3)由肺癌远处转移引起的症状
    1)肺癌转移至脑、中枢神经系统时，可发生头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一例肢体无力甚至半身不遂等神经系统症状，严重时可出现颅内高压的症状。
    2)转移至骨骼，特别是肋骨、脊柱骨、骨盆时，则有局部疼痛和压痛。
    3)转移至肝脏时，可有厌食、肝区疼痛、肝大、黄疸和腹水等。
    4)肺癌转移至淋巴结  锁骨上淋巴结常是肺癌转移的部位，多位于前斜角肌区，固定而坚硬，逐渐增大、增多，可以融合。
   (4)癌引起的肺外表现    包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，又称副癌综合征；有下列几种表现：
    1)肥大性肺性骨关节病(hypertrophic pulmonary osteoarthropathy)：常见于肺癌，也见于胸膜局限性间皮瘤和肺转移癌(胸腺、子宫、前列腺的转移)。多侵犯上下肢长骨远端，发生杵状指(趾)和肥大性骨关节病。前者具有发生快、指端疼痛、甲床周围环绕红晕的特点。两者常同时存在，多见于鳞癌。切除肺癌后，症状可减轻或消失，肿瘤复发又可出现。
    2)分泌促性激素：引起男性乳房发育，常伴有肥大性肺性骨关节病。
    3)分泌促肾上腺皮质激素样物：可引起Cushing综合征，表现为肌力减弱、浮肿、高血压、尿糖增高等。
    4)分泌抗利尿激素：引起稀释性低钠血症，表现为食欲不佳、恶心、呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍等水中毒症状，称抗利尿激素分泌失调综合征(syndrome of inappropriate　antiduretic hormone secretion，SIADHS)。
    5)神经肌肉综合征：包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等。发生原因不明确。这些症状与肿瘤的部位和有无转移无关。它可以发生于肿瘤出现前数年，也可作为一症状与肿瘤同时发生；在手术切除后尚可发生，或原有的症状无改变。它可发生于各型肺癌，但多见于小细胞末分化癌。
    6)高钙血症：肺癌可因转移而致骨骼破坏，或由异生性甲状旁腺样激素引起。多见于鳞癌，肺癌手术切除后，血钙可恢复正常，肿瘤复发又可引起血钙增高。
此外在燕麦细胞癌和腺癌中还可见到因5－羟色胺分泌过多造成的类癌综合征，表现为哮鸣样支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等。还可有黑色棘皮症及皮肌炎、掌面皮肤过度角化症、硬皮症，以及栓塞性静脉炎、非细菌性栓塞性心内膜炎、血小板减少性紫癜、毛细血管病性渗血性贫血等肺外表现。
2．诊断肺癌的主要辅助检查方法有以下几种：
(1)影像学检查
1)X线检查：是诊断肺癌的主要手段。中心型肺癌的X线表现，在早期可以无异常征象。当癌肿阻塞支气管，远端肺组织发生感染，受累的肺段或肺叶出现肺炎征象。支气管管腔被癌肿完全阻塞后，可以产生相应的肺叶或一侧全肺不张。在断层X线片上可显示突入支气管腔内的肿块阴影、管壁不规则、增厚或管腔狭窄、阻塞。肿瘤侵犯邻近肺组织和转移到肺门纵隔淋巴结时，可见肺门区肿块，或纵隔阴影增宽，轮廓呈波浪形，肿块形态不规则，边缘不整齐，有时呈分叶状。纵隔淋巴结压迫膈神经时，可见膈肌抬高，透视可见膈肌矛盾运动。气管隆凸下肿大的转移淋巴结，可使气管分叉角增大，相邻的食管前壁也可受压。晚期病例还可看到胸膜积液或肋骨破坏。周围型肺癌最常见的X线表现，为肺野周围孤立性园形或椭园形块影，直径从1cm～2cm到5cm～6cm或更大。块影轮廓不规则，常呈现小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，常发出细短的毛刺。少数病例在块影内偶见钙化点。周围肺癌长大阻塞支气管管腔，可出现节段性肺炎或肺不张。癌肿中心部分坏死液化，可见厚壁偏心性空洞，内壁凹凸不平，很少有明显的液平面。结节型细支气管肺癌的X线表现，为轮廓清楚的孤立球形阴影；弥漫型细支气管肺泡癌X线表现为浸润性病变，轮廓模糊，从小片到一个肺段或整个肺叶，类似肺炎。
2)电子计算机体层扫描(CT)：可显示薄层断面图象避免病变与正常肺组织重迭，密度分辨率高，可发现一般X线检查隐藏区(如肺尖、膈上、脊柱旁、心后、纵隔等处)的早期肺癌，对明确有无纵隔淋巴结转移很有价值，并有助于制定治疗方案。
3)磁共振(MRI)：又称核磁共振，其优点是容易区别纵隔，肺门血管与肿块及淋巴结，且能多面成像，能更好确定肿瘤范围及血管受累情况，对比分辨率好。但由于肺部含气高，MRI效果往往不如CT，且价格昂贵，因此在肺癌的诊断中，应用还不广泛。
(2)痰细胞学检查：肺癌痰细胞学检查阳性率超过50%。阳性率的高低还取决于标本的质量和送检次数。肺癌表面脱落的癌细胞可随痰咯出，痰细胞学检查找到癌细胞可明确诊断，准确率可达80%以上。特别是伴有血痰的病例，痰中找到癌细胞的机会更多，应连续数口重复送痰检查，一般送检4～6次为妥。
(3)支气管镜检查：在肺癌的诊治上已成为常规的方法之一。对中心型肺癌可在支气管腔内直接看到肿瘤，并可采取小块组织作病理切片检查，阳性率高，亦可经支气管刷取肿瘤表面组织或吸取支气管内分泌物进行细胞学检查，可提高阳性率。
(4)经胸壁穿刺活组织检查：经胸腔的针刺活检诊断，对可疑的周边病灶比支气管镜检查更为可靠。对周围型肺癌获取组织学诊断的阳性率可达90%以上，通常是在CT指引下针刺取活检，方法简单。但极少数可能产生气胸，胸膜腔感染或出血等并发症。
(5)胸水检查：抽取胸水离心处理后，取其沉淀作涂片检查找癌细胞。
(6)纵隔镜检查：可直接观察气管前隆凸下及两侧支气管区淋巴结情况，并可采取活组织作病理切片检查，明确肺癌是否已转移到肺门和纵隔淋巴结。阳性者，说明病变范围广，不宜手术治疗，中心型肺癌阳性率较高。
(7)胸腔镜检查：经胸壁作小切口插入胸腔镜或纤维支气管镜直接观察病变范围或取活组织作病理切片检查。
(8)胸腔外转移的寻找：治疗前行骨ECT扫描、腹部B超和头颅CT检查以了解有无肺外转移灶。
(9)转移病灶活组织检查：晚期肺癌病例已有锁骨上、颈部、腋下等处淋巴结转移或出现皮下结节者可切取病灶组织病理切片检查，或穿刺抽取组织作涂片检查，以明确诊断。
(10)开胸探查：经各种方法检查，仍未能明确病变的性质，而肺癌可能性又不能排除时，如病人全身情况允许，应作开胸探查。术中根据病变作活检或相应治疗，以免延误病情。
(11)肿瘤标志物：在常见肿瘤中肺癌的标志物最多，其中包括蛋白质、内分泌物质、酶、肽类和各种抗原物质。常见的相关抗原有：CEA 、CA-50、CA125、CAl9-9、TPA、TPS、Cyfra211，某些酶如神经烯醇化酶(NSE)。
3. 诊断
早期诊断具有重要意义。对40岁以上人员定期进行胸部X线普查；对中年人久咳不愈或出现血痰或X线检查发现肺部块影者，应考虑肺癌的可能，进一步作周密检查。
4. 鉴别诊断
(1)肺结核：
1)结核球易与周围型肺癌混淆。多见于年轻患者，多无症状，一般病程较长，发展缓慢。多位于结核好发部位(上叶后段和下叶背段)；病灶边界清楚，可有包膜，内容密度高，有时含有钙化点，周围有纤维结核灶，在随访观察中多无明显改变。如有空洞形成，多为中心性空洞，洞壁规则、较薄，直径很少超过3cm，X线片上块影密度不均匀，可见到稀疏透光区和钙化点，肺内常有散在性结核灶。常需与周围型肺癌相鉴别。
2)粟粒性肺结核易与弥漫型细支气管肺泡癌混淆。粟粒性结核常见于青年，有发热等全身毒性症状，X线胸片上病灶为大小一致、分布均匀、密度较淡的粟粒结节，抗结核药物治疗可改善症状，病灶逐渐吸收。而肺泡癌两肺多有大小不等的结节状播散病灶，边界清楚，密度较深，进行性发展和扩大，且有进行性呼吸困难。根据临床、实验室等资料进行综合判断可以鉴别。
3)肺门淋巴结核在X线片上可能误诊为中心型肺癌。肺门淋巴结结核多见于青幼年或老年，多有发热等结核中毒症状，结核菌素试验多呈强阳性，很少咯血，抗结核药物治疗有效。应当注意，肺癌可以与肺结核合并存在。中央型肺癌其特殊的X线征象，可通过体层摄片、CT、MRI和纤支镜检查等加以鉴别。应结合临床症状，X线片、痰细胞学及支气管镜检，早期明确诊断，以免延误治疗。
(2)肺部炎症：
1)支气管肺炎：早期肺癌引起的阻塞性肺炎易被误诊为支气管肺炎。支气管肺炎发病较急，先有寒战、高热等毒血症状，然后出现呼吸道症状，经抗感染治疗后症状迅速消失，肺部病变吸收较快而完全。X线片上表现为边界模糊的片状或斑点状阴影，密度不均匀，且不局限于一个肺段或肺叶。而癌性阻塞性肺炎炎症吸收较缓慢，或炎症吸收后出现块状阴影，且多有中央型肺癌表现，纤支镜检查、细胞学检查等有助于鉴别。
2)肺脓肿：肺癌中央部分坏死液化形成空洞时X线片上表现易与肺脓肿混淆。肺脓肿起病急，在急性期有明显感染症状，中毒症状明显，常有寒战 、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，周围血象白细胞总数和中性粒细胞分类计数增高，X线片上空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，周围有炎症改变脓肿周围的肺组织常有浸润，胸膜有炎性变。癌性空洞常先有咳嗽、咯血等肿瘤症状，然后出现咳脓痰、发热等继发感染的症状。胸片可见癌肿块影有偏心空洞。壁厚，内壁凹凸不平。结合纤支镜检查和痰脱落细胞检查可以鉴别。
(3)肺部其他肿瘤：
1)肺部良性肿瘤：如错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等有时需与周围型肺癌鉴别。一般肺部良性肿瘤病程较长，生长缓慢，临床大多没有症状。X线片上呈现为类园形块影，密度均匀，可有钙化点。轮廓整齐，多无分叶。
2)支气管腺瘤：是一种低度恶性的肿瘤。发病年龄比肺癌轻，女性多见。临床表现与肺癌相似，有刺激性咳嗽、反复咯血，X线表现可有阻塞性肺炎或有段或叶的局限性肺不张，断层片可见管腔内软组织影，纤维支气管镜可发现表面光滑的肿瘤。
(4)纵隔淋巴瘤：可与中心型肺癌混淆。纵隔淋巴肉瘤生长迅速，临床常有发热和其他部位的表浅淋巴结肿大，X线片上表现为两侧气管旁和肺门淋巴结影增大。对放射治疗敏感，小剂量照射后即可见到块影缩小。
(5)结核性渗出性胸膜炎：应与恶性胸水相鉴别。胸水中的细胞学检查和肿瘤标志物检测(如CEA、NSE等)有助于鉴别胸水的良性和恶性。
(二)病理分型
1. 按解剖学部位分类
(1)中央型肺癌：发生于段支气管以上至主支气管的癌称为中央型，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化较多见。
(2)周围型肺癌：发生在段支气管以下的癌称为周围型，约占1/4，以腺癌较为多见。
2．按组织学分类
(1)鳞状细胞癌(鳞癌)：在肺癌中最为常见，约占50%，患者年龄多在50岁以上，男性多于女性。大多起源于较大的支气管鳞状上皮、近肺门多为中心型。虽然鳞癌的分化程度不一，但在常见的各型肺癌中此型生长速度较缓慢，病程较长；通常首先经淋巴管局部转移较多见，血行远处转移发生较晚。对放疗及化疗均较敏感，因此其5年生存率相对较高。病变多在肺门大支气管，病变沿支气管浸润，增殖，可引起支气管管腔变窄、甚至堵塞发生阻塞性肺炎或肺不张。切面可见癌组织呈灰白色或灰黄色粗细不一的颗粒状。由于瘤体生长增大，其中心血供差呈乏氧细胞，约10%～15%的鳞癌中心有坏死，可形成癌性空洞。根据癌组织结构及癌细胞异形程度的不同，可将鳞癌分为高、中、低分化三型，亦有按鳞癌是否角化分为角化型及非角化型，前者分化高，后者分化低。
(2)腺癌：发病年龄较小，女性多见。
1)多数腺癌起源于较小的支气管上皮，少数则起源于大支气管。约75%的腺癌为周围型。早期一般没有明显临床症状，往往在胸部X线检查时发现，表现为园形或类园形分叶状肿块影。一般生长速度较慢，但往往在早期即发生血行转移，而淋巴转移则较晚发生。病变多居肺的周边，常伴有局限性或弥漫性瘢痕形成。脏层胸膜有凹陷，皱缩，有时可侵及壁层胸膜发生癌性浸润粘连，分化高者瘤体可以很大，切面呈灰白色、炭沫沉着甚少，病灶与周围常无清楚界限。癌细胞排列成腺体，常有腺腔形成。可分成腺管性腺癌：①癌组织中腺管样结构占优势；②乳头状腺癌；③癌细胞主要呈乳头状向腺腔内突出。
2)细支气管肺泡癌：是腺癌的一种类型，癌肿起于细支气管粘膜或肺泡上皮，故又称肺泡细胞癌。发病率低，女性多见，常位于肺野周围部分。一般分化程度较高，生长较慢，肿瘤细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长而不侵犯肺泡间隔。但可侵犯胸膜或经支气管播散到其他肺叶。淋巴和血行转移发生较晚。X线形态上可分为结节型和弥漫型两类，前者可以是单个或多个结节，后者类似支气管肺炎。镜下呈高柱状或立方形，泡浆淡染，含有粘液，胞核多位于细胞基底部。
3)伴有粘液形成的实体癌：是低分化腺癌，癌细胞体积大、胞浆丰富，核大、核小体明显，癌组织不形成腺腔样、乳头状等典型腺癌的结构。
(3)小细胞癌(小细胞未分化癌)：发病率比鳞癌低，发病年龄较轻，多见于男性。一般起源于大支气管，大多为中心型。分化极差、生长快，恶性程度高，较早出现淋巴和血行广泛转移。一般发现3～6个月死亡，五年生存率1～3%，对放射和化学疗法虽较敏感，但在各型肺癌中预后最差。病变多在肺门，多压迫支气管，瘤体切面呈结节状，质地细腻，呈鱼肉状。细胞密集形态与小淋巴细胞相似，形如燕麦颗粒，因而又称为燕麦细胞癌。
(4)大细胞癌：此型肺癌甚为少见。约半数起源于大支气管。细胞大，胞浆丰富，胞核形态多样，细胞排列不规则，呈片形或条索状。大细胞癌分化程度低，常发生脑转移，预后差。
此外，少数病例同时存在不同类型的癌肿组织，如腺癌内有鳞癌组织，鳞癌内有腺癌组织或鳞癌与小细胞癌并存，这一类癌称为混合型肺癌。
    (三)肺癌的分期
1．肺癌的分期系统
TNM分期为国际通用的统一分期标准。1997年国际抗癌联盟对肺癌的分期标准修订如下：
T：代表原发肿瘤的大小
Tx：细胞学阳性，即在支气管分泌物中找到癌细胞，但在影像学或支气管镜检查末发现癌症
Tis：原位癌
T1：肿块最大值径在3cm或以内，周围为肺组织或胚层胸膜。在支气管镜下未见有叶支气管近端侵犯(即病变不在主支气管)
T2：肿块的大小或范围具备下列中任何一项：①最大直径在3cm以上；②侵犯主支气管，但距隆突2cm或以上；③侵犯脏层胸膜；                                                 ④癌肿向肺门区扩展，伴有肺不张或阻塞性肺炎，其范围不超过全肺
T3：癌肿任何大小并直接侵犯了下列部位中的任何—个：胸壁(包括肺上沟肿瘤)、隔肌、纵隔、胸膜、壁层心包；或主支气管肿瘤距隆突不到2cm但未侵犯隆突；或与癌肿有关的肺不张或阻塞性肺炎其范围达全肺
T4：任何大小的肿瘤侵犯下列器官中的任何一个：心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突；或伴有恶性胸腔积液
N：区域淋巴结。
      Nx：无法估价区域性淋巴结的转移情况
      N0：未发现有区域性淋巴结的转移
      N1 ：有同侧支气管周围和/或同侧肺门淋巴结转移，包括原发癌肿的直接侵犯
      N2：有同侧纵隔和/或隆突下淋巴结转移
      N3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌或锁骨上淋巴结转移
    M：远处转移
      M0：末发现远处转移
      M1：有远处转移，可注明转移器官名称
2．肺癌的临床分期(见表20-1)。
表20－1  肺癌的临床分期
隐性癌 TX N0 M0
0期 Tis N0 M0
Ⅰ期 T1
T2  N0
N0  M0
M0
Ⅱ期 T1
T2  N1
N1  M0
M0
Ⅲa期 T1
T2
T3  N2
N2
N0，N1，N2  M0
M0
M0
Ⅲb期 任何T
T4  N3
任何N  M0
M0
Ⅳ期 任何T 任何N M1
    小细胞肺癌因TNM分类很难适用，多数病例确诊时已达Ⅲ期～Ⅵ期，因之目前多采用限局性和广泛性两期方法。限局性系指病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结，但不能有明显上腔静脉压迫、声带麻痹和胸腔积液。广泛性系指超过上述范围的病人
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