1.输液输血 
   术中输液输血的途径选用上肢为宜，以避免在下肢输血时，因快速加压输血引起下腔静脉压增高而导致肝静脉压的增高，使肝切面渗血加重。对切除半肝以上或有明显肝硬化的患者，术中很好输注新鲜血以避免因输入大量库存血而引起血不凝。大量输血后还应适量给予10%葡萄糖酸钙，术中可酌用各种凝血药物。
   2.切口选择  
   肝癌手术时显露应充分，以达到切除完全，减少出血或因挤压肿瘤而导致癌细胞医源性扩散的危险。因此，要对肝脏的第一、二肝门去有良好的显露，以利手术进行。常用的切口有肋缘下斜切口、双肋缘下切口和双肋缘下“人”字形切口。如肿瘤主要位于左外叶作左肋缘下斜切口；若位于左半肝，仅需作左外叶或左半肝切除者，可作双肋缘下“人”字形切口；如病变位于右半肝，需作右侧2～3叶切除者，一般作右肋缘下斜切口或“人”字形切口，或沿第7肋间作胸腹联合切口，才能获得满意的暴露。
   3.探查肝脏 
   在探查时必须注意三个问题，一是确定肿瘤是否能切除；二是肝癌的定位；三是肝切除量。进腹后，除探查有无腹水及腹腔内脏器转移外，应注意肿瘤的部位、大小、范围及与周围粘连情况，肝门是否受累，门静脉主干有无癌栓，下腔静脉是否受侵犯以及有无肝硬化或肝硬化的严重程度等。探查要轻柔，以免发生癌肿破裂出血或造成癌细胞的医源性扩散。
   在探查中决定肿瘤是否切除，还应注意以下问题：①如有明显肝硬化，右半肝切除应慎重，如左半肝有代偿增大，肝功能代偿良好时可以作右半肝切除，否则以作局部肝切除为宜；②第一或第二肝门受侵犯时，应放弃一般手术切除法而采用无血切肝术或其他方法治疗；③在肝裸区或肝的脏面，肿瘤已超过下腔静脉或已侵犯下腔静脉，不能勉强作一般方法切除，以免造成不良后果；④如左外叶有较大的孤立性肿瘤且有破裂出血倾向，而右肝又有个别小肿瘤可考虑作姑息性左外叶切除，再局部切除右肝小肿瘤，或行瘤内无水乙醇注射、冷冻诊疗理念或微波治疗；同样，如右肝下缘有一个较大肿瘤，瘤根部较小，易于局部切除时，虽然余下肝脏也有个别散在小肿瘤，也可考虑作姑息性右肝下段肿瘤切除，然后再加其他方法治疗，这样对防止癌灶破裂出血，缓解症状，延长患者生命有一定帮助。
   对小肝癌除在术前作B超扫描、选择性肝动脉造影、CT或MRI检查以确定肿瘤所在部位外，在手术探查中有时还会遗漏，因此，必须认真、细致、系统和有步骤地探查，一般位于肝表面的小肝癌，肿瘤虽小但在肝表面常有隆起呈灰白色或淡黄色、质硬等异常病理改变，对这些肿瘤较易辨认；位于肝实质内的小肿瘤，可在肝表面采用双合诊法检查，即一手在肝膈面，一手在脏面，互相配合，从左到右，依次触诊，仔细探查，在有肿瘤的部位多有结节或坚韧感；在探查过程中，要注意有无多发性肿瘤，对肝脏边缘区、肝裸区和尾状叶等较隐蔽的部位必要时可切开冠状韧带，分开肝裸区再进行触诊。
   4.阻断血供
   一是阻断肝门，用一根乳胶管扎紧肝十二指肠韧带(包括肝动脉、门静脉和胆管)，使肝脏处于缺血状态。每次阻断时间15～20分钟。二是阻断静脉。开胸后，在膈下分离肝上、下腔静脉进行预置阻断带，先在第一肝门阻断下切肝，待切至近下腔静脉或第二肝门处必要时再阻断肝上、下腔静脉切除病灶和处理下腔静脉。对于常规方法难以切除的肝脏肿瘤可以采用这种方法，这样肝脏血流阻断时间短、安全性大，可减少因开胸和全肝血流阻断时间过长引发的并发症。
    5．肝切除范围的确定
   目前，肝切除的方法主要有半肝切除术、肝叶切除术、肝段切除术和肝部分切除术。其中常见的肝叶切除术有左外叶（Ⅱ、Ⅲ段）切除术、左半肝（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段）切除术、右半肝（Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段）切除术、右三叶（Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段）切除术、中肝叶（Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）切除术、左三叶（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ段）切除术、右后叶（Ⅵ、Ⅶ段）切除术和尾状叶（Ⅰ段）切除术。切除范围取决于肿瘤的大小、部位、单个或多个，有无肝硬化或硬化的程度，以及肝脏的代偿功能和患者的全身情况。手术切除应力求在较小的范围和很小的手术危险性，以获得很好的远期效果。我国的肝癌大多合并有肝硬化，在完全医治切除的前提下，应尽量保留正常肝组织，这对保护肝功能、促进术后恢复、减少术后并发症和降低病夕匕比例 都非常重要。如果肿瘤边界清楚，很好在距肿瘤边缘2cm处作切除；边界不清楚时，应距离肿瘤边缘5cm处切肝；对合并肝硬化的患者，切除范围不应超过全肝的50％，即使作半肝切除也应慎重考虑，很好是作范围较小的局部肝切除。临床资料表明，右半肝切除较左半肝切除危险性大，这可能与肝切除量有密切关系，有人测得人肝各部分重量的比例是：右半肝约占全肝的60％，左半肝约占40％。可见，右半肝较左半肝大，这是造成右半肝切除危险性大的重要因素之一。因此，右半肝或右二叶切除应严格掌握适应证。
   一般认为切除正常肝的70％～80％，余肝足可以代偿，但有肝硬化时则难以代偿。伴有肝硬化的手术死亡人数明显高于不伴有肝硬化者，切除量越大，危险性也越大。因此，合理掌握伴有肝硬化的肝切除量是降低肝癌手术死亡人数的重要环节。若患者全身情况好，左半肝有代偿增大，肝功能代偿良好，才能考虑右半肝切除或右三叶切除，但手术后要大力加强保肝治疗。但若余下肝太小，估计手术后肝功能无法代偿者应改作肝动脉结扎术或肝动脉插管化疗，待肿瘤缩小后再进行二期切除。目前在普查中发现较早的小肝癌，如病变局限于右肝，可作局部切除，但切缘应距离病变3cm，这样既可尽量多的保留肝组织，又可避免右半肝切除的并发症。
   6.肝静脉的处理
   肝静脉可在肝内或肝外处理，但由于肝静脉的肝外部分极短，不易充分显露，且静脉壁菲薄，容易撕破，发生大出血或空气栓塞，因此，以肝内处理为宜。作半肝切除时，不能将肝中静脉结扎，而只能在肝内将其患侧属支结扎、切断。还需注意左、中肝静脉合干的比例较大，合干长度约1cm，切不可把合干当作左干结扎。钝性分离肝组织断肝是较好的断肝方法，但靠近静脉很近时要特别小心以免撕破静脉，特别是手指掐断法尤易撕破，应特别注意。
右半肝或右三叶切除时，要注意处理右后侧肝静脉和肝短静脉。肝脏不可过度向左侧翻转以免拉断。当处理肝短静脉时，先加以仔细分解，以细丝线结扎后再行切断，不可直接用血管钳钳夹。若肝短静脉靠近腔静脉处撕脱，应先以手指压迫出血点，再以细丝线缝合。有时亦可留少许肝组织，在残留肝脏组织面上对肝短静脉处缝合止血。
   7．肝脏断面的处理
   通常先将患侧病肝的全部韧带和粘连组织切断分离，在作右肝切除时应常规分离肝裸区直达下腔静脉，这样可将右肝托出，便于切除。在阻断肝十二指肠韧带控制肝脏血流后，沿预定肝切线切开肝包膜和肝实质，再用刀柄或手指钝性分开肝实质(也可用血管钳挤压肝实质)，所有管道均予以结扎、切断。病侧肝所属的门静脉、肝动脉、胆管和肝静脉以及肝短静脉均在肝内直视下结扎、切断。其次是很好地游离肝脏、切断肝圆韧带和镰状韧带，并将患侧的冠状及三角韧带剪断，如肿瘤与膈肌粘连，可同时切除部分膈肌。待患侧肝脏充分游离后，即分离第一和第二肝门，结扎欲切除部分的血管和肝胆管，然后以刀沿肝裂切开肝包膜，再以刀柄钝性分开肝组织，肝内血管逐个结扎切断。切肝时应仔细结扎肝内动静脉和胆管，切除后的肝断面应用热盐水纱布垫敷压3～5分钟，检查有无渗血和渗胆汁。如有渗血和渗胆汁，予细丝线“8”字缝扎。之后，用蒸馏水冲洗肝切面和膈下创面，干净为止。然后用一片游离大网膜或带蒂大网膜覆盖肝断面细丝线缝合固定，肝左外叶切除可用镰状韧带覆盖肝创面。如肝断面合适，也可将肝断面对拢缝合，这样有利于肝创面的止血，但缝合不当可遗留死腔，造成积血和感染。肝断面处理不当一方面容易造成术后出血，另一方面可能引起胆漏。
    8．引流
   仔细检查肝断面和后腹壁的粗糙面无活动性出血，在肝断面处的膈下区放置双套管，术后闭合性双套管持续负压吸引可以明显减少诸如膈下积液感染的发生，减少肝创面处积液感染也可以减少因此而引发肝断面血管和胆管结扎线脱落继发的出血和胆漏。通过观察引流液的性质和量可以早期发现继发的出血和胆漏，及时治疗，必要时再次手术。腹腔引流管一般于术后3～5天逐渐拔除。肝断面处小的胆漏经过腹腔引流管通畅引流，一般可自行闭合。对于较大的胆漏，在保持腹腔引流管通畅引流的基础上，通过逆行胆管造影给予鼻胆管引流，一般也可自行闭合。肝切面处的膈下区还必须放置双套管引流，术后持续负压吸引，可防止术后膈下感染或其他并发症。如开胸，也应放置胸腔引流。

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