肝癌出现腹水怎么办？

    许多肝癌患者在接受手术治疗后若肝功能不全，通常会出现腹水，绝大多数患者于术后1周内出现。常见的临床表现为经腹腔引流管持续引出大量淡黄色清澈的液体，其出现时间远较移动性浊音早。术后早期少量腹水生成时，由于重力因素的作用，常出现患者阴囊或大阴唇顽固性的水肿。肝癌术后腹水的性质大多以漏出液为主，并掺有一定量的渗出液。漏出液的原因主要为白蛋白生成减少、醛固酮的灭活不全、门脉高压时微静脉滤过增加以及淋巴回流障碍；而渗出液的原因主要为手术时对腹腔的刺激以及术后自发性腹膜炎的发生。此外，术后短期内胃肠功能尚未恢复，严重的肠胀气可使腹部叩诊时移动性浊音不明显。
    针对肝癌术后腹水的防治，应重视以下方面：
    (1)减少白蛋白的丢失：肝癌术后早期白蛋白丢失的原因主要为术后机体恢复的需要、糖异生供能的消耗及体腔或组织间隙的分布。术后早期机体恢复和组织愈合时，可给予外源性蛋白和氨基酸支持；早期足量胰糖比例水或GIK液的补充，可为患者术后提供足够的热量；积极防治术后感染，有利于减轻微血管通透性的改变，减轻白蛋白的漏出和异常分布。
    (2)白蛋白的积极补充：由于术前的消耗和术中的丢失，使得术后患者血浆白蛋白大大低于正常水平，如不能及时补充，不仅会导致腹水的大量生成，也会影响肝细胞的再生，进～步抑制体内白蛋白再生，促进腹水的生成。此外，血浆白蛋白水平的降低也可影响患者术后免疫力，使得腹腔感染的发生的可能增加，成为渗出性腹水产生的“源头”。术后当天即可给予20％人血白蛋白20—40g静滴，每日1次。术后第3天开始，每1—2天复查肝功能1次，可在患者术后血浆白蛋白含量恢复正常后，再巩固性地输注1—2次后停用，3天后再复查肝功能及血浆白蛋白的含量，以此决定是否还需要继续输注白蛋白支持。
    (3)降低肝内血流阻力：门脉高压导致门脉系统分支血液回流阻力大增，血流静水压的增加促进有效滤过比例升高，成为腹水产生的主要原因之一。肝癌患者绝大多数均伴有明显的肝硬化和不同程度的门静脉压力升高，术后肝细胞增生中仍以细胞结节和假小叶为主，肝内血管分支进一步受到挤压，血液回流阻力加大，腹水生成增多。此外，在肝细胞结节和假小叶中，由于失去正常的血管分支结构，使得其内部血流分布不平衡，造成部分肝细胞缺血缺氧，甚至凋亡。因此，虽然术后肝细胞数量在增生，但功能正常的有效肝细胞很难达到足够的数量，以致肝功能难以恢复，腹水继续生成。降低肝内血流压力常用前列腺素E．类药物，可采用凯时或保达新(2O～40)g/次，静滴，(1—2)次/d。肝癌术后肝内血管内或门脉系统内血栓形成近年来报道较少，术中精细操作和术后及时足量的补液是预防术后血栓形成的必要条件。术后肝内血管内或门脉系统内血栓一旦形成，将发生顽固性、进行性加重型腹水，临床处理十分棘手，常需手术取出血栓。
    (4)适度的利尿：腹水期利尿要讲究力度恰当，过多的利尿会造成低血容量的发生，并激活醛固酮系统，导致顽固性腹水的产生，还易造成电解质的紊乱，影响肝细胞生长的内环境。利尿不足将导致容量血管系统有效滤过压升高，加重腹水的生成。利尿剂可治疗含醛固酮对抗作用的螺内酯，并保持日尿量在2000ml左右。若利尿效果不好，可临时加用袢利尿剂，但需注意电解质的变化。此外，如果腹水过多而需大剂量利尿时，白蛋白的及时补充尤为重要。

病例：
    王某，男，55岁，山西泉阳，初诊时间2007-5-11 病历号：2007201
    主诉：腹胀、纳差加重月余。患者起病缓、近月余，腹胀渐重，进食后尤甚，食量明显减少，并乏力，双下肢肿胀，不能胜任井下工作，病休就医，经查确诊乙肝、肝硬化失代偿期并腹水，原发性肝癌，在北京某医院治疗，腹水反复形成，抽了又长，患者寻求中医治疗于2007年5月11日，来伟达中医肿瘤医院就诊。患者症见：面晦暗，目周暗黑，口味极大，似肝臭，腹胀双下肢肿，舌质绛，有瘀斑，苔黄脉弦滑，肝功，谷丙转氨酶升高，白蛋白下降，AFP1200ug/L，B超显示肝脏弥漫性结节样病变，脾大，腹水大量。
    西医诊断：乙肝肝硬化失代偿期并腹水大量，原发性肝癌。
    中医诊断：臌胀，积聚。
    中医辨证：肝血不足，脾阳不振，瘀毒互结，湿热内蕴。
    治则：舒肝养血，益气健脾，化瘀解毒，清热利湿。
    【药物治疗】
    中成药：慈丹胶囊5#/次 4次/日，症消癀 30瓶 1/3瓶一日3次，扶正固本胶囊 5#/次 4次/日。
    中草药：伟达2号（健脾益气方）+12号（化湿逐水方）。         30剂水煎服，日一剂，一日两次。
    【心理治疗】人们的情绪障碍大多是由一些外部因素所造成，影响了人们本身的信念。心理治疗是医务人员运用心理学的理论和技术，通过其言语、表情、举止行为并结合其他特殊的手段来改变病人不正确的认知活动、精绪障碍和异常行为的一种治疗方法。在医疗实践中，心理治疗与药物、手术、饮食、体育和理疗一样具有治疗作用。每一位医务人员在与病人的整个交往过程中，总在有意或无意地施加心理影响，并对病人的疾病起到一定的（有时甚至是主要的）治疗作用。一般经过一个月左右的集体心理治疗，癌症患者的心理反应状态和认知程度会有明显改变，负性情绪得到缓解，可以改善他们的无助、绝望、焦虑和抑郁的状态，表现为能与疾病积极做斗争，对各种治疗方法容易接受。达到“思想放松、意念坚强、心态平衡、精神愉快”对本病的术后健康极为有利，增强了病人战胜疾病的信心，有利于疾病的健康。
    【饮食治疗】根据肿瘤疾病的寒热表现及患者自身阴阳盛衰，辨证施膳，从组方、筛方到实验，制定出各种抗癌药膳，如肝癌血虚药膳、肺癌气虚药膳等，其优势主要体现在：①亦食亦治；②治疗结果确切；③无不良作用；④应用广泛；⑤原料充足；⑥制作方便；⑦便于久服。
    【体育治疗】在体疗老师的指导下，因病制宜进行有针对性的有氧抗癌操的锻炼，并赠送伟达有氧抗癌操的光盘，要求病人在身体条件允许的情况下，尽量持之以恒。体疗以加强身体锻炼，提升人体正气，抗御病邪为目的，以有氧抗癌操为主，旨在提高机体的免疫功能；抗放、化疗不良反应；改善机体内环境，抑制癌细胞的生长；调整神经系统的紊乱；直接对恶性肿瘤细胞有杀伤作用。
     二诊：2007.6.10 复诊，患者服上药30天后复诊，诉腹胀、纳差明显改善，体力较前恢复，面色仍晦暗，舌质胖暗，苔黄，脉弦细。仍显肝血不足，在健脾溢气方中加黄芪，当归，党参，苍术，白芍，泽兰，方药中扶正固本胶囊改成参灵胶囊，加强补气血之功效。
    【药物治疗】
    中成药：慈丹胶囊5#/次 4次/日，症消癀 30瓶 1/3瓶一日3次，参灵胶囊 5#/次 4次/日。
    中草药：上方在健脾溢气方中加黄芪，当归，党参，苍术，白芍，泽兰。         30剂水煎服，日一剂，一日两次。
    【食疗、心疗、体疗】不变，继续坚持。
    三诊：2007.7.9 复诊，患者服上药30天后复诊诉：腹胀基本消失，双下肢肿退，走路已无沉重感，但出现时有肝区痛感，呈钝痛，舌暗有瘀斑，苔黄，脉弦，化湿利水其效已显，瘀血内停之症突出，方药继服，汤药，健脾溢气方仍用，化湿逐水方停用，改用柴胡舒肝汤加减。
    【药物治疗】
    中成药：慈丹胶囊5#/次 4次/日，症消癀 30瓶 1/3瓶一日3次，参灵胶囊 5#/次 4次/日。
    中草药：健脾溢气方+柴胡舒肝汤加减。         30剂水煎服，日一剂，一日两次。
    【食疗、心疗、体疗】不变，继续坚持。
    四诊：2007.8.8 复诊，患者服上药30天后复诊，诉腹水未再反复，肝区痛缓，面黑已较前改善，口臭消失，舌暗红仍瘀斑，苔黄，脉弦，显示病邪仍在瘀毒互结，应加强清热解毒药效，以求祛瘀生新之效，方药继服，汤药在上方中加白花蛇舌草，半枝莲，半边莲，龙葵，夏枯草，建议复查肝功，AFP及B超。
    【药物治疗】
    中成药：慈丹胶囊5#/次 4次/日，症消癀 1瓶/次 3次/日，参灵胶囊 5#/次 4次/日。
    中草药：上方中加白花蛇舌草，半枝莲，半边莲，龙葵，夏枯草。         30剂水煎服，日一剂，一日两次。
    【食疗、心疗、体疗】不变，继续坚持。
    五诊：2007.9.7 患者服上药30天后复查肝功基本正常，白蛋白仍偏低，AFP已降至157ug/L，B超显示腹水消失，仍显弥漫性病变，面色微黄少光泽，舌暗红，脉弦，建议继续巩固治疗，不适随诊。
    评析：本案病情沉重，发展迅速，反复抽水消耗极大，口有肝臭，如不及时救治极易发生肝昏迷，重用慈丹系列药健脾益气补肾与化湿逐水并举，并及时应用理气舒肝化瘀之汤剂而合奏奇效。
    此病历仅供参考，患者切不可照方服用，当在医生辨证论治的基础上，开方治疗。