原发性肝癌首发症状

在我国原发性肝癌一直是困扰人们的恶性疾病。而近年来，原发性肝癌已经成为危害社会和人类健康的一大疾病之一，它给人类带来了极大的痛苦和困扰.为了减少肝癌的发病的可能，我们人类应该掌握有关原发性肝癌首发症状。
　　一、原发性肝癌首发症状
　　原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状。甚至有的患者肝癌已属晚期，但症状仍不明显。经AFP普查检出的早期病例可无任何症状和体征，称为亚临床肝癌。有症状而自行就诊患者多属于中晚期，常有肝区疼痛，食欲减退，乏力，消瘦和肝肿大等症状，其主要特征如下：
　　(1)肝区疼痛
　　半数以上患者有肝区疼痛，痛处相当于肿瘤的位置，多呈持续性胀痛或钝痛。肝痛是由于肿瘤增长快速，肝包膜被牵拉所引起。如病变侵犯膈，痛可牵涉右肩。癌结节破裂时，可突然引起剧痛，并有腹膜炎症状和体征。如出血量大，则引起晕厥和休克。
　　(2)肝肿大
　　约90%以上的患者肝脏肿大，且呈进行性肿大，质地坚硬，表现凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满。如癌肿位于膈面，则主要表现为膈抬高而肝下缘可不肿大。由于肝癌的动脉血管丰富而纡曲，或因巨大的癌肿压迫肝动脉或腹主动脉，动脉内径骤然变窄，有时可在贴近肿瘤的腹壁上听到吹风样血管杂音。
　　(3)黄疸
　　一般在晚期出现，可因肝细胞损害而引起，或由于癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。
　　(4)肝硬化征象
　　伴有肝硬化门静脉高压的肝癌患者可有脾肿大，腹水，静脉侧支循环形成等表现。腹水很快增多，一般为漏出液。血性腹水多因癌肿侵犯肝包膜或向腹腔内破溃而引起，偶因腹膜转移癌所致。
　　(5)恶性肿瘤的全身性表现
　　有进行性消瘦，发热，食欲不振，乏力，营养不良和恶病质等，少数肝病患者，可有特殊的全身表现，称为伴癌综合征，以低血糖症，红细胞增多症较常见，其他罕见的有高血钙，高血脂，类癌等。
　　(6)转移灶症状如发生肺，骨，胸腔等处转移，可产生相应症状。胸腔转移以右侧多见，可有胸腔积液征。
　　二、肝癌癌前病变
　　癌前病变是指一类具有癌变倾向，但不一定演变成癌的病变。目前肝癌的癌前病变有肝细胞不典型增生(DLC)、腺瘤样增生和肝硬化。
　　肿瘤的发生一般经过启动、促进和演进三个阶段。在大鼠实验性肝癌发生过程中发现，肝细胞在外界致癌因素作用下发生基因突变，此时处于肝癌的启动阶段，肝癌相关基因中发生诸如IGF-Ⅱ等早期基因异常激活和过量表达。在致癌因素的持续作用下，这类细胞发展成为单细胞克隆，不断繁殖，此时为癌前期病变。但基因表达基本稳定，处于促进阶段;随后癌前期病变细胞表现为细胞核不稳定性，逐渐形成增生灶，细胞过量表达如G-myc等原癌基因蛋白，即为演进期，进而发展为肝癌。
　　(1)肝细胞不典型增生：DLC与正常细胞比较，体积明显增大，约为正常肝细胞的2～3倍，排列紧密，形成的细胞索较厚，胞浆丰富，胞核大且略不规则，苏木素染色深，核膜厚，染色质分布不均匀，核仁大而明显，有时出现双核。应用流式细胞仪、扫描显微分光光度仪、图像分析技术等测定细胞内DNA含量、染色原倍体分析、核面积、核不规则指数等也发现DLC趋同于肝癌细胞。基因表达产物分析发现，DLC中GTP酶、ATP酶明显减少或消失，癌基因产物ras、myc、IGF-Ⅱ等较正常肝细胞明显增加。与肝癌细胞相比较，DLC胞浆嗜伊红，核浆比例接近正常，无核分裂象，核仁组成区银染蛋白多属正常范围。
　　Watanabe将DLC分为大细胞性和小细胞性两类，小细胞性不典型增生更趋于癌前病变，其特点主要为①胞浆减少;②胞体小于正常肝细胞;③核中度增大，核/浆比例增大。
　　化学诱癌的动物实验中发现，肝汇管区存在一种卵圆细胞，该细胞是一种干细胞，具有多向分化潜能。在正常情况下，可向肝细胞和胆管上皮细胞转化，在致癌因素作用下可转化成多种类型的癌细胞。用化学致癌物刺激卵圆细胞，并转导ras基因，然后将其接种于小鼠，可诱导发生复合癌、肝癌、胆管细胞癌、上皮-间皮混合瘤等多种类型肿瘤，证明了卵圆细胞的分化潜能。在人癌旁肝组织和慢性活动性肝炎组织中已发现类似形态的卵圆细胞，但其转归或转化机制如何，尚待进一步研究。
　　(2)肝硬化：许多研究提示肝硬化与肝癌的发生关系密切。流行病学资料显示，在我国约40%肝硬化合并肝癌，而肝癌合并肝硬化高达85%，尤其是大结节性肝硬化合并肝癌高达73%，绝大多数肝癌是在大结节性肝硬化基础上发生、发展而来。从分子基础来看，肝硬化与肝癌有一定程度的一致性。癌旁硬变的肝组织中IGF-Ⅰ、IGF-Ⅱ及其受体的表达水平明显增高，其他如C-myc、N-ras、ets-2等基因过表达与肝癌细胞相似，而不同于正常肝细胞。病理研究证明，在肝硬化假小叶内发现不典型增生肝细胞的频比例很高，有可能肝硬化发生肝癌转化的过程就是由DLC恶性演化而形成。
　　(3)腺瘤样增生：腺瘤样增生的病理特征是肝脏呈弥漫性结节性改变。肝脏可以正常、增大或缩小。应用化学致癌剂如AFB1、二乙基亚硝胺诱癌时，肝脏可出现腺瘤样增生改变。在腺瘤样增生肝组织中，可以发现不典型增生肝细胞。对腺瘤样增生患者的追踪调查证明，部分患者可以发展为肝癌。
　　三、肝癌的早期诊断
　　肝癌多数发生在乙型肝炎、丙型肝炎、巴德-基亚里综合征、原发性铁过载和糖原代谢疾病等导致肝硬化疾病的基础上，可见于胆源性肝硬化患者，少数无肝硬化背景。国内外多数学者认为，肝癌的发展过程是从肝硬化再生结节(RN)逐步发展到不典型腺瘤样增生结节，即癌前结节或病变[1995年后国内外统称为不典型增生结节(DN)]，并在DN的基础上进一步发展为局灶癌变(早期肝癌)，再进展为小肝癌和大肝癌。
　　B超、CT结合甲胎蛋白(AFP)普查已经能够实现小肝癌和大肝癌的检出和诊断，但B超和CT仅能帮助确认DN的血供多少，很难早期检出RN、DN和早期肝癌。在临床中，多数RN、DN和DN癌变者的AFP未见异常，临床症状和体征缺乏特异性，正确检出并诊断上述病变主要依赖于高场强(1.5 T和3.0 T)磁共振成像(MRI)检查，该技术可将肝癌的诊断推进到DN和RN水平，并能检出5毫米以上的癌灶。
　　DN局灶癌变的MRI表现主要有：①血流动力学的变化，如较少血供的DN变为多血供;②在DN的典型MRI表现的基础上，T2加权像(WI)病灶的低、等信号中出现局灶高信号影和(或)T1WI病灶的高、等信号背景中出现局灶低信号影，有学者将其称为“结节中的结节”;③脂肪抑制后T1WI上病灶的高信号部分或完全消失，或者化学位移成像反相位图像上病灶的信号局部或完全降低，提示病灶内出现了明显的脂质或脂肪;④DN摄取特异性对比剂的能力降低。