一、原发性肝癌的概述

    原发性肝癌是位于肝脏中的癌细胞病变，指在肝细胞或肝内胆管细胞发生的恶性癌变，为常见的癌症之一，死亡人数在消化系统恶性肿瘤列第3位，仅次于胃癌和食道癌。我国的原发性肝癌发病的可能比较高，每年约有10万人发病。在男性癌症病人中，本病人数占第三位，在女性中占第四位。本病死亡人数很高，仅次于胃癌居第二位。由于症状隐匿，早期诊断有一定困难，据有人统计的全国3254例肝癌治疗情况分析，手术切除的治疗结果虽然是很好的，但只适用于9.3%的病人。同时，化疗抗癌与放射抗癌治疗结果不甚敏感，且有一定禁忌，而中药的辨证治疗比较温和，对肝癌的肝脏保护到位，这就使得中医药治疗本病能够得以研究和推广。 

二、原发性肝癌的病理分型

    大体分型：1982年我国肝癌病理协作组将原发性肝癌分为4型：块状型（肿瘤直径>5cm,其中>10cm称为巨块型，块状型又可以分为单块型、融合块型、多块型）、结节型（肿瘤直径<5cm, 结节型又可以分为单结节型、融合结节型、多结节型）、小癌型（单个癌结节直径≤3cm，或者两个相邻的癌结节直径之和≤3cm）、弥漫型。    1984年日本学者Okuda将肝癌分为5型：膨胀型、浸润型、混合型（再分单结节和多结节型）、弥漫型、特殊型（如带蒂外生型）。此外肝癌根据其分化程度还可以分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。

    组织学分型： 肝细胞性肝癌（占90%左右，可以分为小梁型、假腺型、实体型、硬癌型、多形态型、透明细胞型、纤维板层型和纺锤型，其中纤维板层型多见于年青无病毒性肝炎的患者，AFP阴性，预后非常好）、胆管细胞性肝癌和混合性肝癌。

三 、原发性肝癌的中医学分型

　　1.气滞血瘀 胁痛如锥刺，痛牵腰背，固定不移，入夜痛剧，纳差，恶心，脘腹胀闷，胁下痞硬，呃逆嗳气，或伴腹水，大便不实，乏力。舌苔淡白，质紫暗，舌边尤甚，呈紫斑状，脉弦涩。
　　2.湿热蕴毒 两胁痞硬，刺痛不移，发热汗出，心烦易怒，口干口苦，身目黄染，恶心少食，便结溺赤。舌苔黄腻，舌质红而紫暗，脉弦数稍滑。
　　3.肝肾阴虚 胁肋隐痛，低热盛汗，棱酸腿软，头晕目眩，形体羸瘦，或腹胀如鼓，青筋暴露，五心烦热，人夜尤甚，皮肤巩膜黄染，溲赤，或呕血便血。舌红少苔，脉细数无力。
　　4.脾虚湿因 消瘦乏力，纳呆腹胀，便溏肢浮，神疲体倦，少气懒言。舌淡，苔白腻，脉滑细或濡。

四、原发性肝癌的临床表现

　　1、右上腹痛以肝区持续隐痛、钝痛为主，夜间及劳累后尤甚。
　　2、食欲减退腹胀不适，饭后加剧，乏力，消瘦。
  　3、低热常有不明原因的低热。
　　4、肝癌合并肝硬化者，还可出现鼻衄、牙龈出血等症状。
　　5、高热、黄疸、急腹症等症状

五、原发性肝癌的实验室检查

    1、甲胎蛋白（Alpha-fetaprotein，AFP）阳性比例为60%-70%。表现为血AFP升高≥30ug/L-400ug/L持续2个月以上或血AFP升高≥500ug/L持续1个月以上。

    部分活动性肝病（急慢性病毒性肝炎、肝硬化活动，由于肝细胞再生明显阶段也具有合成的AFP的能力，升高者占19.9-34.4%、升高的幅度多为30ug/L-200ug/L，血AFP与ALT定量动态曲线呈现同步关系即两者有同升同降趋势。血AFP升高≥500ug/L而ALT基本正常的肝炎肝硬化者极少见）、妊娠（分娩后转为阴性）、胚胎生殖腺肿瘤（睾丸癌、卵巢癌、前列腺癌、精原细胞瘤、混合性生殖细胞瘤、腹膜后恶性畸胎瘤、肝母细胞瘤等）、消化道癌（胃癌、胰腺癌、胆管癌、食道癌、大肠癌，多数轻度升高，其中胃癌多见，而且部分胃癌患者血AFP升高≥500ug/L，甚至高达11638400ug/L，血AFP升高的胃癌又称为胃肝样腺癌）、其他肿瘤（如肺癌、肾癌、乳腺癌、白血病）也可以升高，甚至存在遗传性持续性血AFP升高的家族。

   术前AFP升高的病人手术后以4天的半衰期被清除，如果手术后1-2个月仍然未降到正常说明有残癌。术前AFP升高的病人手术后降到正常但以后又升高常表示复发。在某治疗后血AFP下降多表示病情好转，血AFP升高多表示病情恶化。

    由于AFP在寡聚链结构上的不同，用小扁豆凝结素（LCA）和伴刀豆球蛋白A（Con A）可将其分为LCA亲和型与不亲和型以及Con A亲和型与不亲和型。肝癌AFP有50-70%和Con A无亲和性，而肝炎肝硬化患者肝性AFP有80-90%和Con A有亲和性；肝癌AFP大多数和LCA 有亲和性，而肝炎肝硬化患者肝性AFP大多数和LCA 无亲和性。一般肝癌患者含与LCA 有亲和性的AFP大于25%，而肝炎肝硬化患者含与LCA 有亲和性的AFP小于15%，所以可用此AFP异质体来鉴别良恶性。

    2、γ-谷氨酰转移酶同工酶II（γ-Glutamyl transferase II，γ-GTII）、异常凝血酶原（Des-γ-carboxy prothrombin，DCP）、α-L-岩藻糖苷酶（α-L-Fucosidase，FUCA）等也有较特异的增高。其他如醛缩酶（Aldolase，ALD）及其同工酶、5’-核苷酸酶（5’-Nucleotidase，5’-NT）、γ-GT、碱性磷酸酶（Alkaline phosphatase，AKP）、α1-抗胰蛋白酶(α1-antitrypsin，AT)、铁蛋白和酸性同工铁蛋白（Ferritin and acidic isoferritin）、癌胚抗原（Carcinoembryonic antigen，CEA）、谷胱甘肽-S-转移酶（Glutathione-S-transferase，GST）、M2型丙酮酸激酶同工酶（Pyruvate kinase isozymeM2，M2-PyK）、恶性疾病相关性DNA结合蛋白2（Malignant diseaser-associated DNA-binding protein）、组织多肽（Tissue polypeptide antigen，t-PA）、癌基因蛋白（erbB-2）等也有一定的升高。这些标记对AFP阴性者尤其有诊断帮助。

    3、肝功能检查、肝炎病毒标记检查（乙型和丙型）、病人免疫功能检查（NK细胞活性、巨噬细胞活性及T细胞亚群CD4、CD8）等。
    4、医学影像学检查、

    5、腹腔镜下或者超声引导下穿刺活检病理组织学检查

五、原发性肝癌的诊断标准

    1、亚临床肝癌（subclinical hepatic cancer）：是指患者无临床症状，由于普查或者定期查体发现血甲胎蛋白升高或/和影像发现肝内占位性病变（病变通常直径≤5cm）。诊断依据：有乙肝、丙肝背景的患者血甲胎蛋白升高≥30ug/L-400ug/L持续2个月以上（或血甲胎蛋白升高≥500ug/L持续1个月以上），并排除活动性肝病、妊娠、生殖腺肿瘤，或/和影像发现肝内占位性病变符合肝癌表现：超声示有声晕（有血流信号环抱肿瘤）的实质性占位（不均匀回声，内部也有较多的血流信号）或有门脉癌栓；CT 平扫显示实质性占位低密度（少数为等密度或者高密度），病灶增强显示动脉期有快速充填，门静脉期就表现为等密度或低密度（速升速降型），有时有门静脉癌栓（门脉期增强的门静脉内有低密度块影）；碘化油CT示有碘油聚集；MRI显示病灶T1低信号或混合不均匀信号而T2信号与T1相互对应相反的信号，增强后T1加权像与CT增强相似；血管造影显示有肿瘤血管、肝内动脉异位及肿瘤染色；放射性核素肝胶体显像显示病灶放射性稀疏或缺损区、肝血流血池显像显示病灶动脉期有放射性核素适度快速充填浓聚而延迟静脉期无继续增强浓聚但持续浓聚。超声、CT、MRI、肝胆显像剂99mTc-PMT、血管造影均能够显示1cm的肝癌，碘化油CT能够显示0.5cm的肝癌。小肝癌指单个肝癌瘤体直径或者2个癌灶直径之和≤3cm；微小肝癌指单个肝癌瘤体直径≤2cm；亚厘米肝癌结节（subcentimeter liver cancer nodules）指单个肝癌瘤体直径≤1cm。小肝癌70%左右为亚临床肝癌，而微小肝癌、亚厘米肝癌结节基本上为亚临床肝癌。

    2、临床肝癌：指有临床症状（消瘦、乏力、纳差、肝区疼痛、腹部包块等）的肝癌。多数肝癌瘤体较大。1999年第4届全国肝癌学术会议制定的临床诊断标准（中华肝脏病杂志，2000，8：135）：血甲胎蛋白升高>400ug/L + 排除活动性肝病、妊娠、生殖腺肿瘤及转移性肝癌 + 能够触及有硬块的肝脏或一种影像学检查有明确肝癌特征；血甲胎蛋白升高≤400ug/L + 排者排除活动性肝病、妊娠、生殖腺肿瘤及转移性肝癌 +两种影像学检查有明确肝癌特征或者有两种肝癌标志物（血甲胎蛋白异质体、异常凝血酶原、γ-谷氨酰转移酶Ⅱ、a-L-岩藻糖甘酶等）阳性并有一种影像学检查有明确肝癌特征；有肝癌临床症状（消瘦、乏力、纳差、肝区疼痛、腹部包块等）+ 肯定的肝外转移灶（包括肉眼血性腹水或者腹水中有癌细胞）+ 能够排除转移性肝癌。

六、原发性肝癌的治疗

    1、中医中药诊疗理念：中药治疗适用于所有的肝癌病人，包括与手术、化疗，放疗相结合，也可用于术后的健康治疗或肿瘤患者晚期，肝功能代偿不良的病人。如中药慈丹胶囊、羟基喜树硷、斑蠢素，多依据病情辨证施治攻补兼施的方法。补法主要包括调理脾胃，养阴柔肝，补益气血等方药。攻法主要为活血化瘀，软坚散结、清热解毒等方法。
　　2、手术诊疗理念：主要适应于直径小于5厘米的“小肝癌”以及估计病变局限于一叶或半肝，无严重肝硬变，临床上无明显黄疸、腹水或远处转移，肝功能及代偿好, 全身情况及心、肺、肾功能正常者可进行手术探查或施行肝切除术。肝切除术式的选择应根据病人的全身情况、肝硬变程度、肿瘤大小和部位以及肝脏代偿功能等而定。癌肿局限于一个肝叶内，可作肝叶切除；已累及一叶或刚及邻近叶者，可伴半肝切除；如已累及半肝，但没有肝硬变者，可考虑作三叶切除。位于肝边缘区的肝癌，亦可根据肝硬变程度选用部分切除或局部切除。肝切除手术中一般至少要保留正常肝组织的30%，或硬化肝组织的50%，否则不易代偿。对伴有肝硬变的小肝癌，采用距肿瘤2厘米以外切肝的完全医治性局部肝切除术，同样可获得满意的效果。
    3、对于不能切除的肝癌，可根据具体情况，采用-196℃液氮冷冻固化。肝动脉内含化学药物的栓塞剂栓塞化疗，都有一定治疗结果。肝动脉栓塞化疗，可使肿瘤缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会。采用经股动脉插管超选择性肝动脉造影定位下，行肝动脉栓塞化疗，具有可以反复多次施行的特点。
    4、化学诊疗理念：全身化疗主要配合肝癌手术切除后，经探查已不能切除者和弥漫型肝癌等使用。在有黄疸、腹水、肝功能代偿不全和全身衰竭时，一般不宜应用。化疗根据癌灶大小及病人情况，用小剂量长疗程或中剂量间歇诊疗理念，选用二种或二种以上药物化疗，效果较好，临床常选用的药物如5-氟脲嘧啶，250豪克溶于5%葡萄糖溶液，每日1次，或500毫克，每周2～3次，静脉滴注。疗程总量8～10克；亦可口服，用量为每日5毫克1公斤体重，分4次服。丝裂霉素，每次4～6毫克，每周2次，静脉滴注或推注，疗程总量40～60毫克，常与5-氟脲嘧啶合并使用，另外，还有喜树碱，阿霉素等药物。
   5、放射治疗：对一般情况较好，肝功能无严重损害，无黄疸、腹水，无脾功能亢进和食道静脉曲张，癌块较局限，尚无远处转移而无法切除的病人，可采用放疗为主的综合疗。临床应用深部X线，60钴外照射治疗。

七、典型病例

    李崇明，男，26岁，山东人，病历号：20070176
    患者因乙肝继发性肝损害，在上海东方肝胆外科医院经ct确诊为原发性肝癌，行手术切除治疗，术后半个月发现双肺转移。2007年3月8日又上海东方肝胆外科医院行介入治疗一次。现一般状况尚可，经该院吴博士介绍来北京伟达中医肿瘤医院寻求中医药继续治疗。
初诊（2007年3月14日）
    神志可，精神稍差，口干、口苦，纳差、乏力，小便黄赤。舌质红，苔黄腻，脉微弦。证属：瘀毒互结，肝郁脾虚，肺气不足。治则：化瘀解毒，疏肝解郁，健脾补胃，补肺益气。以四位一体诊疗理念（心疗+药疗+体疗+食疗）治之。
【药物治疗】中成药应用慈丹系列抗癌药（慈丹胶囊、复方莪术消瘤胶囊、症消癀、扶正固本胶囊）化瘀解毒、消肿散结、益气养血，控制病情发展，提高免疫功能，减轻痛苦。同时汤药用四君子汤和柴胡疏肝汤加减，以疏肝解郁、理气止痛兼健脾补胃，很大程度地改善目前临床症状。
【心理治疗】耐心向病人讲解本病的成因及中医对该病的认识，告知情绪的好坏与肝病关系密切，要求病人做到：思想放松、意念坚强、心态平衡、精神愉快。当心情压抑时，及时向医生、亲人及朋友倾诉。
【饮食治疗】因患者属肝癌晚期，身体消耗较大，嘱其加强营养，主食以稀钣、面条、碎肉、菜泥、猪肝等为主，适当增加一些含维生素多的果菜类。用扁豆、山药之类，煮粥做药膳，以补肺益气养胃，宜长期服用。
【体育治疗】赠送伟达有氧抗癌操光盘，嘱跟着早晚锻炼，尽量长期坚持。

二诊（2007年4月22日）
    治疗一个月后，患者病情较稳定，能吃能睡，精神好，有时仍觉腹中胀痛，活动、排便后减轻。舌苔薄白，脉细。
【药物治疗】
①成药同前
②汤药以四君子汤加桔梗10g、木香（后入）10g、砂仁（后入）10g、茵陈30g、黄芪30g、当归10g、枸杞15g、女贞子15g，益气健脾，滋阴补肾治疗。
【食疗、心疗、体疗】不变，继续坚持。
 
三诊（2007年5月29日）
    服药后病情有所发展，继续在上海东方肝胆医院外科行介入治疗一次。继服二诊的成药及汤药一个月。

四诊（2007年8月3日）
    患者连续服药三个疗程（一个月为一疗程）后，目前病情比较稳定，略有咳嗽，胸痛，走窜不定。脉有力，舌质红，苔薄黄稍腻。
【药物治疗】
①成药同前
②效不更方，汤药仍以四君子汤加减治疗。
【食疗、心疗、体疗】不变，继续坚持。

    按语：此例患者为原发性肝癌晚期，伴双肺转移。手术治疗后又行介入治疗2次，在介入治疗期间及其介入治疗后，通过服用祛邪（慈丹胶囊、复方莪术消瘤胶囊）、扶正（扶正固本胶囊）等中成药和汤药，并配以合理的食疗、必要的心疗及适当的体疗后，患者病情较稳定，目前生存期已达半年以上。

    中华中医药学会肿瘤分会副主任委员郑伟达教授认为，原发性肝癌的治疗原则提倡早期发现、早期诊断和早期手术治疗，手术切除是原发性肝癌治疗的有效方法。但术后的中医巩固治疗也是不可或缺的，遵循“四位一体治疗方法”可有效提高原发性肝癌晚期患者的生活质量，同时延长有质的生存时间。
 

    如想了解此患者的更多就诊详情,可致电话(010-67360406)联系该病人的主治医师：北京伟达中医肿瘤医院肝病科肿瘤专家陈英笙主任咨询详情。

* 温馨提示：本院案例真实有效，只供业内专业人士研究使用，不作为用药指导和对患者的承诺保障。