怎么确诊肺癌伴肺结核？

    很多肺癌病者在接受诊疗过程中，因医务人员普遍存在着盲目性，紊乱现象，造成很多漏检，重复检查与过检现象。要避免这些现象，临床必须建立一套高效、快速的肺癌早期检查诊断方法与步骤，作为肺癌的检查诊断常规，按制度遵照执行。确诊肺癌伴肺结核：
    1，早期诊断路径：
    1)疑似肺癌或肺结核的早期诊断路径:
    疑似肺癌或肺结核早期检查诊断的三个步骤：即第一步常规检查，第二步非手术活检，第三步手术活检。除少数病例外，多数病例应按步骤检查，即检查方法宜采用先简单、后复杂，先无创性、后有创性，先损伤性小、后损伤性大的方法，循序渐进，分三步进行。
    第一步常规检查：常规检查包括：
    ①常规x线检查：肺癌的常规x线检查依据条件又有两种情况，一是无CT条件者，拍正位、侧位与断层胸片；二是有CT条件者，拍正位胸片与胸部CT片，CT片可以代替侧位片与断层片。胸部常规X线检查的目的在于：确定肺部有无病变，病变定位在何肺叶或肺段，将可疑肺癌分型为中心型、周围型或弥漫型，定位与分型后，可给第二步非手术活检提供选择检查方法的依据。
    ②痰细胞学检查：可以达到定性诊断目的。
    ③结核菌素试验：凡是可疑肺癌或可疑肺结核病例，都必须作结核菌素试验，对两病的诊断作用很大。常规X线检查、痰细胞学检查、结核菌素试验是每个可疑肺癌病例必不可缺的、很简单的、无刨性的常规检查。
    ④可疑肺癌患者若有胸腔积液，必须抽胸液送细胞学检查以及胸水ADA检测和胸水中查找结核杆菌，如有可做培养加药敏，如未找到胸水结核杆菌，可用PCR扩增技术来检测胸水中结核杆菌DNA，同时胸膜穿刺活检作组织学检查。
    ⑤若有表浅淋巴结肿大，质硬，压痛者，应行淋巴结穿刺怍细胞学检查，或淋巴结摘除作组织学检查。这种方法比纤支镜活检和经皮肺活检风险小、诊断正确比例高。
    不过。临床医生要仔细触摸，即使是很小但很硬的淋巴结也有意义，这种方法尤其适合不能耐受纤支镜检查和经皮肺穿风险者。以上5项检查应当同步进行．部分肺癌快者可以在1周内确定诊断。第一步常规检查结果不能确定诊断者，则进行第二步检查。
    第二步非手术活检：根据X线检查的解剖分型确定活检方法：
    ①中心型和弥漫型：治疗纤支镜检查，即经纤支镜支气管活检，经纤支镜肺活检、刷片及BALF作细胞学检查；
    ③周围型：治疗经皮穿刺肺活检。文献报告经过第一，第二两步检查后，80%—90%的肺癌能在2周内确诊，仅有10%～20%的病例仍不能确立诊断，需要进行第三步检查。
    第三步手术活检：过去一贯的传统认识，开胸活检是肺癌的临床诊断方法，在所有其它的检查方法不能确立诊断时，才作开胸活检。
    但当今一致主张：凡是肺内孤立球形病灶，直径在3cm以下，难以进行经纤支镜肺活检和经皮穿刺肺活检者，或特别是病灶直径在3cm以上者，提倡尽早剖胸探查（局限性开胸肺活检），无论是良性或恶性病变，均有早期诊断和治疗的双重意义。
    2)已确诊为肺结核,怀疑并存肺癌的早期诊断路径
    肺结核患者如出现刺激性咳嗽或呛咳，持续性剧烈胸痛，反复痰中带新鲜血丝者，或者是肺结核在正规抗结核治疗下，症状却加重，体重锐减，贫血，消瘦，胸片或胸部CT显示出现新的病灶，尤其伴有肺不张，出现阻塞性肺炎，或胸腔积液，特别是大量血性胸腔积液病人，应该想到肺癌可能性，首先仔细询问病史，特别是吸烟病史，再次仔细触摸表浅淋巴结是否肿大、质硬和压痛，如有可和病人及家属沟通后行淋巴结穿刺和活检。
    同时根据新出现病灶的位置，安排纤维支气管镜检查或经皮肺穿刺活检；这些检查如仍不能明确诊断，不能解释新的症状和病灶出现的原因，可考虑观察一月后，再做复查上述检查，必要时可剖胸肺活检，剖胸入路可用电视胸腔镜辅助或小切口，术中可行快速冰冻切片，根据结果决定手术方式。但是值得注意的是，这类病人如决定手术活检，则须全面考虑。
    3)已确诊为肺癌,怀疑并存肺结核的早期诊断路径。
    肺癌病例的同侧其它肺叶或对侧肺出现新病变，并有低热、盗汗、乏力等血沉快等中毒症状应考虑肺癌并发肺结核；或者肺癌经过手术或化疗、放疗后，在好转或经过良好的病程中，突然高热，有呼吸道症状，X线片显示肺部弥漫性病变，要考虑肺癌并发血行肺结核或无反应性结核。
    此时应积极检查痰结核杆菌，至少3次以上，如发现阳性，即做培养，同时做一些相关检查，如结核菌素实验，结核抗体检查等，虽然这些检查特异性不高，但是可以作为佐证辅助诊断。