肺癌病人的治疗

临床上大约有70%－80%的肺癌病人在确诊时为中晚期(ⅢB－Ⅳ 期)，已不能手术(超越了完全医治性切除的范围)，因而生存的可能不高，非小细胞肺癌(NSCLC) 5年存活的可能仅10%－15%。小细胞肺癌(SCLC) 80%－90%对治疗有较好的反应，但5年存活的可能仅2%－5%。目前采用了综合治疗，生存的可能已有所提高。
　　由于小细胞肺癌的生物学行为与其他非小细胞肺癌显著不同，即小细胞癌临床上表现为高度恶性，早期可发生广泛转移，对化疗和放疗敏感，因而治疗也不同于其他非小细胞肺癌。所以关于肺癌治疗将按照这两大类分别进行叙述。
　　治疗方法和手段：
　　肺癌外科治疗的基本手术方式
　　肺癌术式的选择，根据1985年肺癌国际分期法，对0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期的肺癌病例，凡无肺癌手术禁忌症者，皆可采用手术治疗。手术切除的原则为：完全切除原发灶和胸腔内有可能转移的淋巴结，且尽可能保留正常的肺组织，全肺切除术宜慎重。
　　(1)局部切除术：是指楔形癌块切除和肺段切除，即对于体积很小的原发癌，年老体弱肺功能差或癌分化好，恶性度较低者等，均可考虑作肺局部切除术。
　　(2)肺叶切除术：对于孤立性周围型肺癌局限于一个肺叶内，无明显淋巴结肿大，可行肺叶切除术。若癌瘤累及两叶或中间支气管，可行上、中叶或下、中叶两叶肺切除。
　　(3)袖状肺叶切除和楔形袖状肺叶切除术：这种术式多应用于右肺上、中叶肺癌，如癌瘤位于叶支气管，且累及叶支气管开口者，可行袖状肺叶切除；如未累及叶支气管开口，可行楔形袖状肺叶切除。
　　(4)全肺切除(一般尽量不作右全肺切除)：凡病变广泛，用上述方法不能切除病灶时，可慎重考虑行全肺切除。
　　(5)隆突切除和重建术：肺瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时：①可作隆突切除重建术或袖式全肺切除；②若还保留一叶肺时，则力争保留，术式可根据当时情况而定。
　　(6)胸腔镜肺切除术：近10年来国内外开展在电视下用胸腔镜切除肺癌，这种手术创伤小，病人术后恢复快，故被称为微创肺外科手术。经过严格训练后的胸外科医生可在胸腔镜下行肺叶切除，全肺切除，肺部分切除术等，同时还能作纵隔淋巴结清扫，因此这种微创外科的前景看好。目前国内还未广泛应用于临床。
　　化学治疗
　　1、非小细胞性肺癌(NSCLC)的化疗
　　对于非小细胞性肺癌(NSCLC)虽然有效药物较多，但所有药物有效情况低且很少能达到完全缓解。近20年由于有计划、合理地应用现有的几种治疗手段以及新型抗癌药物和新的联合化疗方案的出现，非小细胞性肺癌(NSCLC)的化疗水平在一定程度上有所提高。
　　适应证：
　　1)经病理学或细胞学证实为鳞癌、腺癌或大细胞性肺癌但不能手术的Ⅰ期及术后复发转移者，或其他原因不宜手术的Ⅰ期、Ⅱ期患者；
　　2)经手术探查、病理检查证实存在残留灶、胸腔内淋巴结转移、淋巴管或血管中有癌栓和低分化癌；
　　3)有胸腔或心包积液者需要局部化疗。
　　禁忌证：
　　1)年老体衰或恶病质者；
　　2)心肝肾功能严重障碍者；
　　3)骨髓造血功能不佳，白细胞小于3t109/L，血小板小于80t109/L；
　　4)有并发症和感染发热、出血倾向等。
　　非小细胞性肺癌术后辅助治疗推荐的方案有(按照体重、身高计算出体表面积，单位为m2)：
　　晚期或转移性非小细胞性肺癌推荐的方案有：
　　新方案：
　　三种药物联合化疗目前尚无定论。研究发现Ⅲ期非小细胞性肺癌(NSCLC)患者采用含有顺铂(DDP)的化疗方案，无论是新辅助化疗或辅助化疗，均可延长患者生存期，并且证明了同时进行化放疗比单纯放疗和序贯化放疗，明显改善生存期。
　　但是由于铂类药物的给药特点和严重毒性影响了其在临床的广泛应用，目前正在寻找不含铂的新药联合化疗方案，而长春瑞宾(NVB)联合健择(GEM)被认为是较有前途的联合化疗方案，有效情况可达30%－40%，绝大多数患者均能很好耐受，对于年龄大于70岁的患者同样适用。
　　2、小细胞性肺癌的(SCLC)的化疗
　　由于小细胞性肺癌所具有独特的生物学特性，除少数有充分证据说明无胸内淋巴结转移者外，推荐治疗化学治疗。
　　适应证：
　　1)经病理或细胞学确诊的小细胞性肺癌患者；
　　2)预期生存时间>1月以上者；
　　3)年龄≤70岁者。
　　禁忌证同非小细胞性肺癌
　　目前对小细胞性肺癌(SCLC)有效的化疗方案一般有效情况在50%以上。应用含有铂类衍生物的结果似乎优于其他方案。在适当的情况应当注意应用能够透过血脑屏障的药物，以减少颅内转移的机会。另一重要的策略是尽早进行放射治疗或手术，以减少复发转移的机会：不可忽视的是病人免疫功能的恢复，这方面刚刚引起注意，目前尚无大组成功的报告。
　　对SCLC有效的常用化疗方案：
　　正在研究方案
　　对于能手术或经化疗肿块缩小后有手术条件的患者，应尽可能将原发灶切除，去除局部复发之可能性。术前化疗一般以2－3个疗程为宜，防止疗程过短导致病灶癌细胞杀灭不完全治疗不足和因疗程过长引起组织过度纤维化增加手术困难。凡已明确有胸内淋巴结转移者均需行术前化疗。术后化疗对术后长期生存的可能影响较大，必须强调应用，一般提倡化疗4－6周期以上。如化疗虽然有效，但估计病灶不能切除完全和术中发现病变不能全部切净还应给予区域性放射治疗。
　　95%的小细胞性肺癌(SCLC)在治疗过程中出现复发，而且患者总的生存期很短。尽管如此，二线治疗仍然可能取得缓解，并延长生存期。
　　3、化疗注意事项：
　　1)目前，肺癌的化疗一般不能达到完全医治效果，故在化疗的一定阶段宜配合手术或放射治疗，以加强肿瘤局部或区域性控制。同时，化疗时应尽可能根据患者耐受情况给予较高剂量。
　　2)疗程间隔。由于现存药物毒性作用在停药后常可延续数周，每个周期间要间隔进行，自开始化疗日算起每隔4－6周进行，但必须使药物毒性反应消失后再用下一个疗程。
　　3)化疗过程中的停药或换药的指征，包括治疗1－2疗程肿瘤仍进展和/或虽趋于稳定但在休息期再度恶化、毒性反应达3－4级而对患者健康有一定威胁、有超过38℃的发热及出血倾向等并发症、患者一般情况迅速恶化或出现恶病质。
　　介入性治疗
　　1、支气管动脉灌注化疗
　　适用于失去手术指征、全身化疗无效的晚期肺癌者，其局部化疗毒性作用小，可缓解症状，减轻患者痛苦，提高生活质量。
　　2、经支气管镜介入治疗
　　1)YAG激光切除治疗：凡支气管镜能直接窥见的支气管肿瘤及中心型肺癌引起顽固性咯血。YAG激光可解除肿瘤引起的气道阻塞及控制出血；
　　2)经支气管镜行腔内放疗，较适用于不宜手术的气管、支气管肿瘤，以便为手术治疗及外照射做准备；
　　3)氩氦超导靶向治疗。
　　在CT引导下模拟定位机下，B超下，胸腔镜下或手术过程中可行氩氦超导靶向手术，使肺癌达到完全医治性冷冻，或姑息性冷冻。常见并发症如发热30%－50%，体温达37－38℃，持续3－5日；咯血发生的可能16%－20%，约1周内可停止；气胸发生的可能10%－30%；其他可见胸腔积液，一般可自行吸收。
　　中药保守治疗
　　"手术或化、放疗等激烈治疗带来的痛苦可能比癌症本身更重"，甚至可能加速死亡。
　　对此，天然药物得到各国专家的高度广泛注意，在癌症晚期治疗中也被更多地采用。它们不像传统化疗药那样会杀死大量正常细胞而加重晚期癌症患者的负担。中药发挥作用，可以地控制肿瘤的发展过程，减轻病人痛苦，提高病人生活质量，延长病人生命，这些恰恰是癌症晚期治疗中很为重要的。
　　即便是癌症晚期治疗也不应过度的恐惧、放弃希望。保持愉悦、充实、轻松的心情有助于治疗。因为在实际治疗中，如果治疗方法正确，起效一般很快，起效的标准是病人的感觉，自觉舒服、痛苦减退。
　　但是，癌症的痊愈是一个漫长的过程，在方法正确的前提下，要坚持治疗。同时，三分治七分养，病人配合医生正确调养也十分重要。对于晚期癌症患者，在长期治疗的过程中，多种治疗手段在杀伤癌细胞的同时也杀伤正常细胞，因此已对人体已经造成了很大的损伤。人体处于长期免疫低下的状态，不利于健康。免疫功能是自身天然防御疾病的屏障，免疫功能失调，致使免疫监视功能失去作用，不能清除突变细胞，会加速癌细胞扩散。中药能够通过多种途径改善和提高机体免疫功能，对免疫系统具有保护作用。中药对肿瘤细胞增殖周期进行调控并诱导其凋亡，也被认为是抗肿瘤机制中很基本、很有效的途径。尤其是对晚期患者，能提高患者生活质量，使病人始终保持正常的体力，可以顺利地进行完成治疗。