哪些疾病与胆囊癌的发病有关？

    我国胆囊癌的发病的可能不断增加，每年新增确诊病例逐渐增多。由于原发性胆囊癌缺乏特异性的临床表现，其症状常掩盖在既往胆囊或肝脏疾病的临床表现之中，明确的体征一旦出现，则已属于中晚期。数十年来，这种被动的诊断局面始终未能得到根本的改变，其早期诊断问题一直困绕着临床医生。了解可能引发胆囊癌的胆道疾病，就可以加强胆囊癌的早期排查，提高胆囊癌的早期诊断比例。
    原发性胆囊癌早期并无特殊症状，有明显症状就诊的患者多已属进展期，完全医治性切除的可能低，术后生存期短。虽然和绝大多数恶性肿瘤一样，胆囊癌的病因仍不清楚，但在长期的临床实践中，发现不少与胆囊癌的发生密切相关的高危因素，对胆囊癌的早期诊断具有重要意义。
    1 胆囊结石与胆囊炎原发性胆囊癌的一个明显特点就是常常合并有胆囊结石，这是一个一直被国内外学者所重视的问题。我院50年来的流行病学资料表明，50.6%的胆囊癌患者合并有胆囊结石。胆囊癌的发生不仅与胆结石的存在有关，还与结石的大小有相关性，结石大于2cm者罹患胆囊癌的相对危险度显著升高。虽然结石引起胆囊癌的发病机制目前尚不十分清楚，但病理学研究已经发现，胆囊结石的长期刺激可以导致胆囊黏膜发生炎性增生、不典型增生到原位癌的演变，而且不典型增生病变与胆囊癌在胆囊中发生的位置相似，提示胆囊癌可能来自不典型增生。慢性胆囊炎会引起胆囊壁结节状增厚及腺上皮的不典型增生，可导致胆囊壁肥厚型腺癌。
    临床上也常常发现胆囊癌合并结石者多有慢性胆囊炎长期反复发作史，病理组织学检查可见癌旁组织呈慢性炎症改变，以及从上皮细胞的单纯增生到高度增生直至不典型增生和肠上皮化生性改变。另外，厌氧菌感染导致胆汁中胆酸等化学成分的改变也可产生化学致癌物。因此，大多数学者认为，结石的刺激及胆汁中存在的致癌物使黏膜上皮异型化、不典型增生，进而发生癌变。因此，诊断胆囊黏膜不典型增生为胆囊癌的早期诊断提供了一条新的线索，胆囊结石可以诱发癌变已被大多数学者所认可。
    2 胆囊息肉样病变胆囊息肉样变(PLG)是一个基于影像学的形态学诊断名词，是一类表现为胆囊黏膜向腔内突起的局限性病变的总称，目前尚无统一的命名。从形态学角度看，由于它们均表现为胆囊壁的局限性隆起，因此，有人称之为胆囊隆起样病变，还有人称之为胆囊瘤样病变，但更多的人称之为胆囊息肉样病变；从病理角度看，它是一组性质不同的疾病，不仅包括肿瘤性息肉，亦包括非肿瘤性息肉。目前，已有较多的临床病理研究资料证实，胆囊息肉样变有癌变可能。
    3 异常胆胰管连接与胆囊癌异常胆胰管连接(anomalous junction of pacreaticobiliary ductal system, AJPBDS)是一种先天性疾病。主胰管和胆总管在十二指肠壁外汇合，由于结合部位过长及缺少括约肌而造成两个方向的返流，相应地引起了多种病理改变。Babbit于1969年发现AJPBDS且无胆管扩张的患者常合并胆囊癌。以后的临床研究大多证实了AJPBDS患者中胆囊癌的发病的可能显著高于胆胰管汇合正常者。AJPBDS患者胆系肿瘤高发的机制尚不清楚。但是，近年来对AJPBDS的胆道上皮的基因改变研究结果发现，AJPBDS患者胆胰混合液对胆道上皮细胞具有诱变性，胆囊黏膜上皮增殖活性增强，而且K?ras基因突变使其遗传特性发生改变，导致胆囊黏膜发生癌变，并且在胆道上皮细胞形态学变化之前遗传物质已经发生了变化。
    4 Mirizzi综合征与胆囊癌 Mirizzi综合征是因胆囊管或胆囊颈部结石嵌顿或合并炎症所致梗阻性黄疸和胆管炎，是胆囊结石的一种少见并发症，约占整个胆囊切除术的0.7%-1.4%。Redaelli等对1759例行胆囊切除术的患者进行回顾性研究，发现了18例Mirizzi综合征，其中有5例(27.8%)伴发胆囊癌，而所有标本中有36例(2%)发现胆囊癌，二者间差异显著。18例患者中有12例肿瘤相关抗原CA19?9上升，而5例合并胆囊癌者更为明显，与无Mirizzi综合征者有显著差异。大多数学者认为，胆囊结石可以引起胆囊黏膜的持续性损害，并可导致胆囊壁溃疡和纤维化，上皮细胞对致癌物质的防御能力降低，加上胆汁长期淤积，有利于胆汁酸向增生性物质转化，可能是胆囊癌高发的原因，而Mirizzi综合征包含了上述所有的病理变化。
    通过大量的胆囊癌流行病学以及临床研究资料的分析，对于胆囊癌发病的高危因素已基本得到了共识：
    ①50岁以上的女性胆囊结石患者；
    ②胆结石病程大于5年；
    ③B超提示胆囊壁有局限性增厚；
    ④结石直径大于2.0cm；
    ⑤胆囊颈部嵌顿结石；
    ⑥胆囊萎缩或囊壁明显增厚；
    ⑦瓷器样胆囊；
    ⑧合并有胆囊息肉样病变；
    ⑨合并异常胆胰管连接；
    ⑩继往曾行胆囊造瘘术者。
    要改善胆囊癌的预后，提高生存的可能，必须正确认识胆囊癌的癌前病变，增强对胆囊癌的警惕性，做好胆囊癌高危人群防治工作，对于早期发现、早期诊断胆囊癌和作好二级预防工作有重要的现实意义。对上述疾病的人群应当采取积极治疗的措施，并强调术中快速冰冻病理检查和术后病理检查，可望发现较多的早期病例，取得较好的治治疗结果果。