肝门部胆管癌的外科治疗目前治疗肝外胆管癌很有效的手段仍为手术切除，但胆管癌的生物学行为决定了其切除的可能较低的临床特征。特别是肝门部胆管癌，由于处于肝外胆管和特殊部位，一经诊断往往已属晚期，所以手术切除难度更大。文献报告能手术切除的胆管癌约为5%～50%，平均为20%。那么，胆管癌的外科切除术有哪些呢?

　　一、外科切除方式：

　　1 单纯外科切除方式

　　因为胆管癌可在粘膜下蔓延，没有病理结果很难判定是否已行完全医治切除。术中快速病理检查非常重要，有时对于高分化的肝门部胆管癌需要根据常规病理诊断确定切缘有无癌。根据手术切缘有无癌将手术方式分为：R0切除：切缘无癌细胞;R1切除：切缘肉眼未见癌组织，但镜下可见癌细胞;R2切除：切缘肉眼可见癌组织。研究表明，R0切除组的术后生存的可能明显高于R1、R2切除组;而R1切除组生存的可能及中位生存期均明显高于胆道引流组。

　　2 完全医治性切除

　　完全医治性切除(R0)的原则为：切缘无癌残留，肝内无转移，无淋巴结转移。手术包括肝外胆道的切除，肝十二指肠韧带内管道脉络化，当肿瘤侵及肝门部血管时，对门静脉多采用部分门静脉血流阻断的前壁切除和修补(图5)，必要时可作血管移植。如肝动脉被肿瘤完全包绕，在门静脉供血良好的情况下可一并切除。需要时将一侧的肝叶及尾状叶切除(图6)。有时可联合施行胰十二指肠切除术。应用门静脉栓塞的方法，使栓塞侧肝叶萎缩，同时刺激对侧叶肝的再生，使剩余肝组织能够满足病人代谢需要。

　　3 完全医治性高位切除

　　在一部分病人，不需要肝叶切除，肝门高位切除能够达到R0切除。一般完成自十二指肠上缘的肝十二指肠骨骼化及胆囊切除后，再切除癌肿前上方1-2cm内的肝组织，我们一般以普通电刀完成，将电凝功比例调高，切开肝组织，并配合缝扎。以1/2弧度缝针缝合容易操作。应注意保护左右门静脉支主干及主要分支。由于我们行肝门空肠吻合，胆管分支应当以剪刀剪断，以防止电凝引起术后胆管开口狭窄。为防止胆管开口狭窄，对于较粗的胆管(0.5cm以上),将其与周围组织缝合以扩大开口。当切除尾状叶肝组织时，应注意后方的下腔静脉。一般有至少一支尾状叶静脉需要缝扎，如若出血难于控制，可以暂时压迫止血。对于高位切除病人，我们常规进行术中快速病理检查，必要时中转行肝叶并同侧尾状叶切除。

　　4 姑息性切除

　　肝门部胆管癌的完全医治性和姑息性切除取决于胆管癌自身类型和浸润范围以及外科医生的经验与技能。姑息性切除是在肿瘤局部转移、肝十二指肠韧带以外淋巴结转移以及血管侵犯的情况下采用的措施，文献报道即使姑息性切除治疗结果亦优于单纯内、外引流术。我们连续对36例病人行手术切除并肝门空肠吻合，一部分病人为姑息性切除(部分切除)。病人术后生活质量良好，优于外引流病人。

　　二、胆道的重建和吻合切除术：

　　1 胆肠吻合

　　传统的胆道重建方式是将切除断面的胆管进行整合后与自横结肠后上提的空肠袢吻合，空肠袢的长度一般30-70cm。可以将胆管整合成一个开口与空肠吻合，也可以根据断面胆管的情况整合成一个以上的开口。是否在胆管内置支架管有争议。内置支架管可能使胆肠吻合口减轻胆汁的浸泡，并使肠道内的气体可能所致的空肠袢张力明显降低。我们常规放置支架管。所用的缝线材料及缝合根据手术方式及术者的习惯等而定。可以间断缝合、也可以连续缝合。可以用丝线、也可以用合成缝线。对于肝门空肠吻合连续缝合有很大难度，应用合成缝线价格较贵，我们一般应用丝线，没有发现明显区别。

　　2 肝门空肠吻合

　　肝门部胆管癌肝门空肠吻合与Kasai手术肝门空肠吻合的主要不同。

　　肝门空肠吻合术很早由Kasai于1974 年应用于小儿先天性胆管闭锁，取得了较好的治疗结果。有学者将其用于肝门胆管癌和高位胆管损伤的治疗。肝门空肠Roux-en-Y吻合的胆支肠袢长度一般40～50 cm，太短易引起上行感染。吻合口应将所有胆管都包含在内。我们在向当年参与Kasai手术的S. Kimura教授学习的基础上，将肝门空肠吻合应用于肝门部胆管癌的手术。我们体会如下。

　　3 肝门板

　　Kasai手术保留肝门板、切除病变后方肝组织容易、肝门板与空肠缝合(后壁吻合)容易。肝门部胆管癌的病人要切除肝门板、肝门骨骼化，切除病变后方尾状叶肝组织困难，肝组织与空肠缝合(后壁吻合)困难。

　　4 胆管周围组织

　　在Kasai手术尽可能保留左右肝门血管的外膜及周围结缔组织，血管周围组织切除容易、与空肠吻合时缝合容易。肝门部胆管癌的病人要尽可能切除血管周围组织、切除困难、与空肠吻合时缝合困难，容易出血。

　　5 切除的肝组织

　　在Kasai手术，显露主要胆管后，尽可能保留胆管周围肝组织、胆管周围肝组织无炎症，切除肝组织容易、缝合容易。肝门部胆管癌病人应尽可能切除周围肝组织，有时胆管阻塞、合并感染，周围肝组织有炎症，切除难、缝合难。肝门部胆管癌病人肝方叶切缘要高，并要切除部分尾状叶肝组织(图7)。当切除尾状叶肝组织时，应注意后方的下腔静脉。一般有至少一支尾状叶静脉需要缝扎，如若出血难于控制，可以暂时压迫止血。

　　6 空肠袢

　　如同一般Roux-en-Y吻合，将约40cm空肠袢自横结肠后方上提。空肠残端封闭，将空肠游离缘侧壁切开与肝门吻合。

　　7 吻合口

　　吻合口应将所有胆管开口包括。行肝叶切除时，吻合口应尽量大。未行肝叶切除，一般与肝切缘包膜全口吻合，吻合应无张力。因肝门空肠吻合口较大，有时可能遇到局部有张力，缩小吻合口可能是理想的方法。我们遇到一例，吻合口前壁正中有张力，又很难重新吻合，将大网膜覆盖此处，并缝合固定。

　　8 后壁吻合

　　后壁吻合是整个手术的难点之一，在肝叶切除的病人相对容易。其他病人由于切除部分尾状叶肝组织，吻合位置深、门静脉及左右主干与下腔静脉间可缝合组织少，缝合很困难。缝合、打结时撕裂一针都难以修补，而且容易出血。缝合肝组织时不宜过深，以免伤及下腔静脉，肠壁组织缝合边距不宜太大，以1/2弧度缝针缝合、原位打结、张力适中非常重要。

　　9 肝左、右叶血管入肝处缝合

　　缝合于血管周围有纤维结缔组织及肝组织，缝合及打结时相对不太容易撕裂。一般在血管上方、内侧、下方各缝一针，可能能减少瘘的发生。

　　10 胆管的处理及支架管

　　对于较大的胆管，可与周围组织缝合几针，以扩大胆管开口，可能能够防止胆管过度愈合引起的胆管开口狭窄。邻近的胆管，可以整合在一起。我们一般于三支胆管内置支架管，以可吸收线缝合于胆管壁。一支为内置支架管，另两支经空肠袢引流至体外。

　　11 前壁缝合及压力测试

　　前壁缝合相对容易，将空肠壁与肝切缘或包膜缝合(图8)。吻合完成后，经支架管注入空气或生理盐水，测试吻合口有无渗漏。测试压力不宜太高。

　　12 引流管

　　一般于腹腔内置两根引流管，一根置于肝门空肠吻合口(小网膜孔)后方，另一根置于膈下。

　　所有病人一般在术后5天夹闭支架管，在术后两周造影后拔除(图9)。若在造影后发热，则行支架管引流，体温正常后拔除。对于姑息或部分切除的病人，支架管我们很长保留3个月。

　　13 并发症处理

　　术后常见并发症为造影后发热，有些病人在造影后出现时间长短不等的发热。大部分病人对症处理后好转。对于持续时间较长的病人，应用激素有较好的效果。

　　14 引流手术

　　内引流手术的主要目的是减黄引流，以解除梗阻性黄疸所致的肝损害和黄疸对全身所造成的影响，从而提高病人的生存质量和提供接受其他辅助治疗的机会。胆肠吻合、内置支架、左肝管空肠吻合、U形管等较常应用。由于肝门部胆管癌梗阻平面高，行胆肠内引流术比较困难，可以行肝内胆管空肠吻合术，一般选用左侧的胆管分支。从改善病人生活质量上，内引流可能更有优势。单纯外引流术常给病人造成生活不便和增加心理负担，主要用于晚期病人。

　　15 肝移植

　　肝门部胆管癌病人行肝移植是有效的治疗措施，适应症有待于进一步探讨。移植术式同一般肝移植，病肝切除时行区域淋巴结廓清有助于防止术后复发。行供体胆总管与受体空肠Roux-en-Y吻合，可地切除病人的远端胆总管。

　　总之， 肝门部胆管癌仍然是外科医生面临的挑战性课题。在医学飞速发展的今天，新的诊断和治疗措施不断涌现。如何提高肝门部胆管癌的早期诊断比例和确认的可能、改善病人生活质量、延长病人生存期限才是很关健的。

* 温馨提示：本院案例真实有效，只供业内专业人士研究使用，不作为用药指导和对患者的承诺保障。