说起胆管癌来，也算是人体部位中较复杂的一种癌。但很为常见的是肝门胆管癌。指源于肝外胆管，包括肝门区至胆总管下端的恶性肿瘤。胆管癌的手术方法因肿瘤部位不同而各异。位于肝门部胆管癌的治疗较困难，预后很差。切除的可能远较中、下部胆管癌为低，约10%～30%左右。但近年来有高达90%以上者。大部分肝门部癌多已不能切除，用T型管、Y型管或V型管引流胆汁，以减轻黄疸和控制炎症，遭到配合化疗、放疗及中药治疗。诊断较早、全身情况良好者，可将部分肝管和肝外胆管切除，并作胆管空肠吻合术。如一侧肝管病变范围较广泛或已侵犯肝组织时，或切除一侧肝组织。近年来有人认为肝门部癌完全医治性手术应包括肝尾叶、肝外胆管和肝实质以及邻近淋巴结的切除。     胆管癌的病因目前尚不清楚，肝门部胆管癌的外科治疗目前治疗肝外胆管癌很有效的手段仍为手术切除，但胆管癌的生物学行为决定了其切除的可能较低的临床特征。特别是肝门部胆管癌，由于处于肝外胆管和特殊部位，一经诊断往往已属晚期，所以手术切除难度更大。文献报告能手术切除的胆管癌约为5%～50%，平均为20%。
    1、胆管癌的治疗之手术治疗
    判断病变切除的可能性：是肝门部胆管癌术前准备中的重要环节，有利于制订可行的手术方案，减少盲目性。主要是根据影像学检查来判断，但是在术前要达到准确判断的目的非常困难，有时需要剖腹探查后才能肯定，所以应强调多种检查方式的互相补充。对胆管癌手术切除可能性的判断，一般可根据术前PTC、CT和SCAG进行初步估计，但仍需依赖术中所见和术中超声，还可采用术中经肝穿刺胆道造影加以判断，有作者提出具有以下条件的胆管癌有切除的可能性：
    A.门静脉未被肿瘤侵犯。
    B.非肿瘤侧的门静脉和肝动脉未被肿瘤侵犯。
    C.远端胆总管应有足够长的正常胆总管，以便切除。
    D.胆管癌侵犯近侧端胆管至少有一侧胆管的二级分支联合部正常。
    如果影像学检查表明肿瘤累及4个或以上的肝段胆管，则切除的可能性为零;如果侵犯的胆管在3个肝段以下，约有50%可能切除;如仅累及一个肝段胆管，切除的可能可能达83%。如果发现肝动脉、肠系膜上动脉或门静脉被包裹时，切除的可能仍有35%，但如血管完全闭塞，则切除的可能为零。有下列情况者应视为手术切除的禁忌证：A.腹膜种植转移;B.肝门部广泛性淋巴结转移;C.双侧肝内转移;D.双侧2级以上肝管受侵犯;E.肝固有动脉或左右肝动脉同时受侵犯;F.双侧门静脉干或门静脉主干为肿瘤直接侵犯包裹。
    2、胆管癌的治疗之保肝治疗
    术前对肝功能的评估及保肝治疗十分重要
    对较长时间、严重黄疸的病人，尤其是可能采用大范围肝、胆、胰切除手术的病人，术前对肝功能的评估及保肝治疗十分重要。有些病变局部情况尚可切除的，因为肝脏储备状态不够而难以承受，丧失了手术机会。术前准备充分的病人，有的手术复杂、时间长、范围大，仍可以平稳渡过围术期。术前准备是保证手术实施的安全和减少并发症、降低病死比例的前提。有下列情况时表明肝功能不良，不宜合并施行肝手术，尤其禁忌半肝以上的肝或胰切除手术：A.血清总胆红素在256μmol/L以上;B.人血白蛋白在35g/L以下;C.凝血酶原活动度低于60%，时间延长大于6s，且注射维生素K 1周后仍难以纠正。④吲哚氰绿廓清试验(indigo cyanogreen test)异常。术前应用CT测出全肝体积、拟切除肝体积，计算出保留肝的体积，有助于拟行扩大的肝门胆管癌完全医治性切除的肝功能评估。另外，糖耐量试验、前蛋白(prealbumin)的测定等都有助于对患者肝功能的估计。术前保肝治疗是必须的，但是如果胆道梗阻不能解除，仅依靠药物保肝治治疗结果果不佳。目前常用药物目的是降低转氨酶、补充能量、增加营养。常用高渗葡萄糖、人血白蛋白、支链氨基酸、葡醛内酯(葡萄糖醛酸内酯)、泛癸利酮(辅酶Q10)、维生素K、大剂量维生素C等。术前保肝治疗还要注意避免使用对肝脏有损害的药物。
    3、胆管癌的治疗之减黄治疗
    对术前减黄、引流仍然存在争论，不主张减黄的理由有：A.减黄术后病死比例和并发症发生的可能并未降低;B.术前经内镜鼻胆管引流(ENBD)难以成功;C.术前经皮肝穿刺胆道外引流(PTCD)并发症尤其嵌闭性胆道感染的威胁大。
    主张减黄的理由是：A.扩大完全医治性切除术需良好的术前准备，减黄很必要;B.术前减压3周，比1周、2周都好;C.内皮系统功能和凝血功能有显著改善;D.在细胞水平如前列腺素类代谢都有利于缓解肝损害;E.有利于大块肝切除的安全性。国内一般对血清总胆红素高于256μmol/L的病例，在计划实施大的完全医治术或大块肝切除术前多采取减黄、引流。普遍认为对于黄疸重、时间长(1个月以上)、肝功不良，而且需做大手术处理，先行减黄、引流术是有益和必要的。如果引流减黄有效，但全身情况没有明显改善，肝功能恢复不理想，拟行大手术的抉择也应慎重。国外有人在减黄成功的同时，用病侧门静脉干介入性栓塞，促使病侧肝萎缩和健侧肝的增生，既利于手术，又利于减少术后肝代偿不良的并发症，可作借鉴。
    4、术前给予合适的营养支持能改善病人的营养状况，使术后并发症减少
    术前给予合适的营养支持能改善病人的营养状况，使术后并发症减少。研究表明，肠外营养可使淋巴细胞总数增加，改善免疫机制，防御感染，促进伤口愈合。目前公认围术期营养支持对降低并发症发生的可能和手术死亡人数，促进病人健康有肯定的效果。
    对一般病人，可采用周围静脉输入营养、重症病人或预计手术较大者，可于手术前5～7天留置深静脉输液管。对肝轻度损害的病人行营养支持时，热量供应2000～2500kcal/d，蛋白质1.0～1.5g/(kg·d)。糖占非蛋白质热量的60%～70%，脂肪占30%～40%。血糖高时，可给予外源性胰岛素。
    肝硬化病人热量供给为1500～2000kcal/d，无肝性脑病时，蛋白质用量为1.0～1.5g/(kg·d);有肝性脑病时，则需限制蛋白质用量，根据病情限制在30～40g/d。可给予37%～50%的支链氨基酸，以提供能量，提高血液中支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例，达到营养支持与治疗肝病的双重目的。支链氨基酸用量1 g/(kg·d)，脂肪为0.5～1.0g/(kg·d)。此外，还必须供给足够的维生素和微量元素。
    对于梗阻性黄疸病人，热量供给应为25～30kcal/(kg·d)，糖量为4～5g/(kg·d)，蛋白质为1.5～2.0g/(kg·d)，脂肪量限制在0.5～1.0g/(kg·d)。给予的脂肪制剂以中链脂肪和长链脂肪的混合物为宜。必须给予足够的维生素，特别是脂溶性维生素。如果血清胆红素>256μmol/L，可行胆汁引流以配合营养支持的进行。

* 温馨提示：本院案例真实有效，只供业内专业人士研究使用，不作为用药指导和对患者的承诺保障。