胆管癌介入治疗

    胆管癌管壁浸润型很为多见，可见于胆管的任何部位。由于受累的管壁增厚，可致管腔变小或狭窄，进而可发生阻塞现象。治疗一般是介入治疗胆管狭窄。
    一、介入治疗适应症和禁忌症
    适应症：有手术禁忌的胆道癌、化学损伤或其他创伤造成的胆道狭窄、术后吻合口狭窄经多次扩张无效者及肿瘤复发者。
    禁忌症：严重心肺功能不全和严重凝血功能障碍者不适合置入支架。
    二、胆道支架的特点（记忆镍钛合金胆道支架）
    ⒈ 具有良好的生理相容性和耐腐蚀性，同时具有稳定的形状记忆性能和超弹性。在0℃-10℃范围内，支架为软化状态，易于改变形状。在人体内将支架由置入器中放出，可立即恢复原来的形状，以持续柔和的径向扩张力，作用于在胆道内壁上，使狭窄部位扩张并恢复通畅。
    ⒉ 支架在体温下具有良好的超弹性，能顺从胆道的蠕动，从而既保持胆管畅通又无不舒适感。
    ⒊ 支架两端有小圆弧构成，不会操作胆道内壁。
    三、经皮穿肝胆管引流术（PTCD）
    1974年Molnar和Stocknm首先报道采用经皮穿肝胆管引流术缓解恶性梗阻性黄疸以来，已成为对该病姑息治疗的一种常用方法，近几年来，PTCD在技术上和器械上都有很大改善和发展。20世纪70年代后期，人们研究经皮肝胆管内修复术并开始应用于临床。该方法是将内支架放置在胆管梗阻部位内，使淤积的胆汁得以沿生理通道流入十二指肠，却除了携带引流袋或瓶的缺点，提高了生活质量。80年代后期金属支架的问世，解决了胆道内支架长期放置的问题。由于金属内支架组织相容性好，胆法堵塞，可长期保持通畅，不易脱落，而且操作简单，置放途径灵活。目前，胆管内支架置放术已被介入放射学医师接纳。
（1）置放球囊导管扩张胆总管狭窄处
（2）沿世丝送入内支架释放装置于胆总管狭窄处
  （3）固定推送杆，后撤导管鞘，逐渐释放金属
（4）用球囊导管扩张内支架内支架
（5）内支架被准确置放在胆总管狭窄处，管腔增大
    四、支架置放术的操作方法
    一般在PTCD引流后1周进行，亦可同时进行。行皮胆道造影（PTC），然后经左或右胆道分支穿刺插管，在5F长鞘置入胆道貌岸然后，用超滑导丝和5F猎人头导管试通过阻塞段，在导丝、导管跨过阻塞段置于士二指肠后，跟进导管鞘。经鞘侧壁行远近端造成影，以便确定阻塞段长度并选择支架长度。沿导丝用球囊导管行阻塞段扩张，经导管更换超硬导丝后撤出球囊导管。将置入器沿导丝插入病灶部位，再次造影证实支架位置后缓慢回撤外鞘，直至支架完全释出。支架植入后再次造影，了解梗阻改善情况，必要时再次球囊扩张或植入另一支架。
    两步法优点：
    ㈠胆法引流后黄疸指数下降，全身症状改善。
    ㈡PTCD术后1周经皮穿肝通道已建立，置放内支架容易。
    ㈢病人出血少，痛苦轻。
    五、介入治疗术后处理
    PTCD术后需卧床24小时，每2小时观察血压和脉搏1次，观察1日，并注意引流胆法内的含务量，检查上腹部有无进行性增大的肿块及腹膜刺激症，输液加用广谱抗生素、止血药和维生素K，注意补充电解质3-5日，必要时给予输血。
    六、引流导管的护理
    PTCD术后的观察和导管的护理对于保持导管引流通畅及避免导管脱落十分重要。导管的护理分两期：
    ①住院期间护理，术后5－7日，每日用50-100ml等渗氯化钠注射加庆大霉素16万u冲洗1-2次。胆法从漫漫墨绿色变清黄后，可以隔日冲洗１次。
    ②出院后随访期护理，要让病人及其家属学会如何护理导管，冲洗时要无菌操作，定期到介入放射学门诊进行随访观察。常用的引流导管若处理行当，一般能保持通畅４－５个月，每隔３个月需更换导管，以免管老化或堵塞。
    七、金属支架置放后主要并发症
    ⒈ 胆管炎，较多脓性胆汁及组织碎片导致内支架堵塞，病人常有发热。
    ⒉ 十二指肠穿孔及狭窄，由于胆总管下端狭窄，内支架一端位于十二指肠内造成，一般发生在引流晚期。
    ⒊ 出血，包括肋间动脉出血，腹腔内出血。
    ⒋ 胸腔并发症，如气胸、胆法胸、血胸
    ⒌ 胆汁血症、胆管血管瘘也是常见的，少量胆汁血症不必担心，术后用止血药即会自愈。
    ⒍ 菌血症或败血症
    ⒎ 胆瘘，属严重的并发症，必须紧急处理。