随着医学和肿瘤学影像诊断的进步与切除技术的发展，肝门部胆管癌的切除的可能有了显著提高，但远期治疗结果仍不满足，关键在于癌组织侵犯血管及切除断端癌组织残留。由于癌组织对放疗、化疗均不敏感，因此提高远期治疗结果的关键在于提高切除的可能，提高切除的可能的关键又在于以下几点。
    1、了解肝门部胆管癌向肝侧及四周浸润情况
    Sakamato 等告62例切除标本，发现近端浸润类型：①粘膜扩散主要为乳头型及结节浸润型肿瘤，而粘膜下扩散主要为弥漫浸润型及结节浸润型肿瘤；②它由直接扩散及淋巴扩散组成，平均长度为6mm，粘膜扩散＞20mm者，占13%，无肿瘤边缘＞5mm切除者，则无吻合口复发。从而得出结论：①近端浸润类型与大体类型密切相关；②粘膜下浸润长度通常＜10mm，表浅扩散癌仅见10%；③切除无肿瘤边缘＞5mm是适宜的。
    日本铃木告，肝门部胆管癌从左右肝管汇合部到癌前端距离为12～98.2mm，平均为41.2mm，从解剖学看，右肝管平均长度7mm，左肝管平均长度13mm，强调肝门部胆管癌必须行肝切除，并认为尾叶多有浸润，浸润比例达44%，尾叶胆管上皮浸润达54%，实质内浸润达39%，胆管壁外浸润达31%。其他告，肝门部胆管癌有40%～59%浸润尾叶胆管支与尾叶实质。
    由于肝门部胆管癌在早期则可浸润临近的门静脉、肝动脉、肝实质与尾叶，难以行性切除，即切除所有的肿瘤，包括长入神经四周组织中及沿胆管壁扩散相当距离的肿瘤组织。切缘无肿瘤细胞残留与长期存活关系密切。有推荐广泛肝切除，甚至切除+移植，认为肿瘤为多灶性，肝切除不能确保阴性肿瘤边缘且有肝衰等并发症。
    肝门部胆管癌以局部浸润为主，沿神经及淋巴四周间隙扩散，因胆管与肝动脉及门静脉间距平均1.6mm，故也常受侵犯，右肝动脉在肿瘤与门脉之间通过，如保留右肝动脉，可使胆管四周肝实质切除不充分，成为非切除的原因之一。
    2、合理的切除治疗
    1954 年Brown与Mayers完成首例切除。Bhuiya等主张有条件时行PTCD，其目的：①可减轻黄疸；②可估价胆道系统，确定肿瘤扩散范围；③可行经皮胆道镜活检，以获组织学诊断。Nagino等主张肝段切除+尾叶切除进行治疗，告193例，其行肿瘤切除138例，其中124例合并肝段及尾叶切除，合并门静脉切除41例，并肝胰十二指肠切除16例；其住院死亡人数为9.9%，切除97例，3年存活的可能为42.7%；5年存活的可能为 25.8%。认为在正确估计侵犯程度的基础上积极行肝切除可改善预后。
    Miyazaki等提出肝Ⅰ+Ⅳ段切除的治疗新途径，认为梗阻性黄疸+大量肝切除治疗肝门部胆管癌并发症与死亡人数高，肝切除量与术后并发症密切相关，其告的3例肝Ⅰ+Ⅳ段切除，右肝断面肝管分支3～4支及左侧1～2支与空肠作吻合，既达性切除，又减少了肝衰的发生。同时比较了不同术式对切除的影响：非肝切除13例切除的可能为38%，并肝段切除切除的可能达75%，并尾叶切除切除的可能为90%，肝Ⅳ+Ⅰ段切除或中心两段切除，切除的可能为100%；扩大左叶切除，切除的可能为70%，扩大右叶切除33例，切除的可能为72%。
    Miyazaki等告76例中75例合并肝切除与肝外胆管切除，包括重建肝动脉7例，重建门静脉20例，达到切除的在局部切除中占45%，合并肝切除者占75%，P＜0.05；并发症发生的可能肝切除组为34%，局部切除组为28%；死亡人数为4.6%，其中肝切除者占15%，局部切除者为0。认为不论是局部切除或是合并肝切除，只要达到切除，预后佳。
    Burke等根据扩散类型与术前临床分期，进行性切除，强调了肝切除的重要性。其告的87例中，21例术前则判定肿瘤不能切除，39 例经剖腹探查后确定肿瘤不能切除，23例伴有淋巴转移或远处转移。以上52%由于转移不能切除，28%属局部晚期疾病，33%切除了肉眼可见的肿瘤，其中 83%有阴性肿瘤边缘，22%合并了部分肝切除。结果：30天死亡人数为7%，平均随访26个月，存活＞60个月者均为切除缘阴性者。结论：半数不能切除者为腹内转移的结果，术前影像诊断为不能切除者主要为局部扩散，而对淋巴转移估计不足，约1/3患者能达切除，这取决于：①阴性肿瘤边缘；②合并必要的肝切除；③肿瘤的临床分期同切除的可能相关。
    Ogura等告66例肝门部胆管癌，44 例行胆管切除与肝切除，22例仅行胆管切除，发现随着病理分期的增加，镜下肿瘤扩散的发生的可能及切缘阳性比例明显增加，壁外肿瘤扩散占75%，向肝侧扩散多于向十二指肠扩散，癌侵犯尾叶42.9%，伴肝切除者中68.2%获切除，仅行胆管切除者中27.3%获切除。结论：肝段切除合并尾叶切除，改善了切除的可能与预后，但并发症高。
    3、关于血管合并切除的效果
    吉川达也告15例，合并门脉切除6例中3例死亡，3例分别存活5个月、 6个月及18个月；合并肝动脉切除6例，1例死亡，3例分别存活4个月、7个月及11个月。草野敏臣等用胃网膜右动脉重建肝动脉4例，2例有狭窄，术后2～3周闭塞，但已见来自肠系膜上动脉、横结肠动脉及大网膜动脉的侧支血流，余2例通畅。合并门静脉与肝动脉切除3例，1例死亡，2例分别于6个月及9个月死亡。一般重建动脉如通畅2周后即使闭塞，其向肝多数侧支血管已形成，一般说来肝动脉重建长期通畅者少。一般认为右肝动脉切除无大问题，如合并 2个肝段切除+肝动脉切除则后者必须重建，此涉及肝再生及胆管血运保持，未行肝切除者不一定重建肝动脉。
    门静脉切除1～2m长后可行端端吻合，30分钟完成可耐受，如超过30分钟，可同时阻断肠系膜上动脉，但有肠瘀血出现，如超过60分钟，门静脉阻断则需转流，如肝功能欠佳，可改用肠系膜上静脉与门静脉脐部的转流，如血流量不能确保，需门脉双重转流之；在肝内或门脉右支切离时，向肝门部转流困难可先行肝动脉切除重建，然后再行门静脉切除重建。门静脉切除吻合，可用髂静脉移植，从多组合并血管切除重建者看，切除的可能有提高，但远期存活的可能不很高，有待积累经验，对于切除不能再建的紧急处理，可用动脉远端与门静脉或分支吻合，使门脉血流部分动脉化，如回结肠动脉-静脉，肝固有动脉与肠系膜下静脉吻合。
    4、减少术后并发症即预后相关因素
    Su等观察20个临床实验指标，探讨与术后合并症与死亡人数关系，认为合并胆结石，ALT＜90u/L，其术后并发症低；认为TB≥10mg、切除及组织类型为3个独立的预后指标。结论：①外科切除的存活的可能很高；②白蛋白＞30g/L并发症明显减少；③术前减轻黄疸，切除，高分化腺癌较中、低分化者有更长的存活的可能。Klempnauer等总结337例肝门部胆管癌，切除的可能为49.2%，包括肝移植54%，具体包括：胆管分叉切除37例，合并肝切除77例，合并肝与血管切除4例，肝移植32例，根据存活＞5年的32例临床病理资料认为：①长期存活均为非晚期病变；②淋巴转移与残余肿瘤是主要制约因素；③长期存活者仍有复发危险，强调切除伴很好的生活质量。
    术前门静脉栓塞治疗可提高切除的可能。Mizuno等告术前门静脉分支闭塞可诱发闭塞侧肝叶萎缩→非闭塞肝叶代偿肥大→减少切除术后肝衰发生的危险。通过大鼠测定DNA多聚酶α与有丝分裂指数证实，胆汁淤滞性肝脏类似非淤滞性肝脏，细胞增生不受黄疸抑制，不受预先胆道外引流影响，仍可抑制肝部分切除后的肝再生。认为，门静脉栓塞不受黄疸的影响，但可导致闭塞肝叶缩小，非闭塞肝叶的代偿肥大。
    Vogl等up>对13例肝门部胆管癌，术前通过动脉行右肝叶栓塞，测定整个肝容积、左肝及脾容积，结果：右肝缩小20%～33%，平均为10%；左肝增大11%～68%，平均37%，脾增大-5%～+28%，平均+11%，其中9例行广泛肝切除。结论：肝动脉栓塞使不能切除的双侧肝门部胆管癌得以行半肝切除。
    Nimura 等观察了右门静脉栓塞后靛青绿的排泄情况，发现右门静脉栓塞可致左叶胆汁流量及胆汁中ICG浓度明显增加，即明显增加左叶ICG之排泄约 20.1%，此时左叶容积占全肝容积比例仅增加8.3%。结论：右门静脉支栓塞后，可明显增加左叶的功能，而对全肝功能无损害。
    Baere 等采用术前门静脉栓塞扩大了肝切除的指征，运用31例，栓塞前，余肝容积90～560m3，增加到栓塞后的160～783m3，平均增加 79%±50%。余肝肥大因不同的栓塞物有别，用Cyanoarylate栓塞30天后，余肝增加90%±52%，用明胶海绵者第43天增加53%±6 %，用钢圈者第35天平均增加44%±30%。24例无肝衰，总存活时间为2～62个月，平均26个月，无瘤存活平均19个月，另7例患者无瘤存活 14～60个月，平均43个月。Ellias等用于不能切除之肝肿瘤28例，术后平均残肝增加70%，占全肝比例由术前21.5%增加到 33.9%。余肝代偿增大程度与术前门静脉栓塞的体积密切相关，次肝段栓塞后残肝肥大比例为2.4%±0.8%，肝段栓塞后残肝肥大比例为 15.2%±0.4%；右门静脉栓塞残肝肥大比例为46.5%±18.8%〔30〕。
    Harada等研究术前半肝门静脉栓塞细胞动力学及形态学改变，观察手段为CT、PCNA、TUNEL（terminaldeoxyribonuleotidyltransferase-mediateddUTPnikendlabeling）等，PVE后两周，肝细胞凋亡：栓塞叶从798±123m3降至708±222m3，窦状隙容积增加，非栓塞叶肝细胞进入高度增生相，肝细胞核密度增加，肝叶体积从379±132m3增加到545±130m3。门静脉栓塞后，非栓塞叶肝细胞团明显增加和/或早期产生肝细胞增生。
    总之，从以上诸方面努力，可能提高肝门部胆管癌的远期治疗结果。

* 温馨提示：本院案例真实有效，只供业内专业人士研究使用，不作为用药指导和对患者的承诺保障。