中晚期胆管癌患者的有效治疗方法有哪些？

    随着我国医学技术的迅猛发展，治疗癌症的方法越来越多，很多癌症病人的生存期得到延长，临床上对于中晚期的癌症患者常用的治疗方法包括手术治疗和放化疗。胆管癌手术方法包括可切除肝门部胆管癌手术方法、肝门部胆管癌故息性手术、中、下部胆管癌切除术。
    1.胆管癌手术治疗
　　(1)可切除肝门部胆管癌手术方法的选择：
　　①肝门部胆管、胆总管及胆囊切除、胆肠吻合。适用于未侵及肝实质之肝总管癌。
　　②肝方叶或加部分右前叶切除及肝门部胆管、肝外胆管切除、胆肠吻合。适用于肝总管癌或汇合部胆管癌。
　　③肝方叶或左半肝切除及肝门部胆管，肝外胆管切除、胆肠吻合。适用于左肝管及肝总管癌。
　　④肝方叶或右半肝切除及肝门部胆管、肝外胆管切除、胆肠吻合。适用于右肝管及肝总管癌。
　　⑤超半肝或三肝切除及肝门部胆管、肝外胆管、部分尾状叶切除、胆肠吻合。适用于左或右肝管癌侵及二级以上肝管和尾状叶肝管。
　　⑥姑息性切除。肝方叶及肝门部胆管、肝外胆管切除、胆肠吻合，并残留部分癌组织如尾状叶肝管或门静脉前壁。
　　⑦门静脉主干、汇合部或左右干前壁受侵犯者切除其受累部分静脉壁再予血管修补重建，术后辅以腔内放疗。
　　(2)肝门部胆管癌故息性手术：胆肠内引流术是治疗的姑息手术方法。原则是胆肠吻合口应尽量远离病灶。根据PTC显示扩张的胆管情况，选择胆肠吻合部位。部分病例由于病灶侵犯肝门，或因肝萎缩-肥大复合征存在，萎缩叶胆管吻合、引流价值不大。肥大叶胆管显露困难，使不少无法切除的病例仅能置管引流。
    常用的方法是扩张癌性狭窄后放置尽可能粗而较硬的T形管、U形管或内支撑导管。T形管经胆总管或经肝引出均可。为了防止滑脱，应将引流管缝合固定于胆管壁及周围组织上，并做一上段空肠造瘘供术后回输胆汁及必要时管饲营养。非手术置管引流常用的方法为PTCD，也可经PTCD窦道扩大后放置内支撑管。穿过狭窄段。
　　(3)中、下部胆管癌切除术：中、下部胆管癌比肝门部及乳头部癌少见。目前多数学者为其手术方式是胰头、十二指肠切除术。中下部癌无法切除者，可用上述姑息性方法。
　　2.化疗：术中经胃网膜有动脉插管至肝动脉留置药物泵导管，皮下埋泵，术后经药物泵给药，常用的化疗药为5-Fu.MMC。
　　3.放疗：术中放疗、术后定位放疗及分期内照射等。完全医治性剂量照射放疗，对晚期胆管癌有一定的效果，因其可使癌细胞变性、坏死与抑制其生长，可延长晚期胆管癌病人的生存期。
    肝门胆管癌发生部位解剖的复杂性及其局部浸润性生长的特点，特别是极易向上侵犯肝脏，致使其手术切除非常困难。
    近年来，随着肝切除技术及血管外科技术的不断进步，联合肝脏切除及血管切除使得肝门胆管癌的手术完全医治性切除的可能明显提高，国外较大宗或综合文献报道平均为34.8％(16％～64％)，而手术安全性及术后生存的可能也有显著进步，国内报道肝门胆管癌完全医治性切除后5年生存的可能13.6％～31.0％。    收治的肝门胆管癌患者，联合半肝切除手术治疗肝门胆管癌有以下明显优势。首先，联合半肝切除能够提高手术切除的可能，特别是完全医治性切除的可能，从而改善预后。
    肝门胆管癌沿胆管方向黏膜下浸润是其生物学行为的很显著的特点，甚至在早期肝门胆管癌未出现周围组织浸润、未发生梗阻之前，肿瘤常常已沿胆管方向黏膜下扩散，而且向肝内方向浸润范围明显大于十二指肠方向。
    这正是肝门胆管癌完全医治性切除的可能低、预后差的很根本原因，尤其是对于BismuthⅢ型或Ⅳ型的病例来讲，此类患者患侧肝内二级胆管往往已被肿瘤侵犯，不联合切除受累的肝叶的切除很难达到5 mm无癌这一完全医治性切除的标准。本组病例半肝切除组完全医治切除的可能73.6％(14／19)明显高于非半肝切除组完全医治性切除的可能40.9％(9／22)，差异有统计学意义(P=0.035)，而排除非半肝切除组中Bismuth I型和Ⅱ型病例的影响，对于BismuthⅢ型或Ⅳ型的病例来讲，两组完全医治性切除的可能分别为73.6％(14／19)及23.1％(3／13)，两者差异更有统计学意义(P=0.005)。
    国内外亦有联合肝叶切除提高完全医治性切除的可能的文献报道口。对周围组织的直接侵犯是肝门胆管癌的另一生长特点，BismuthⅢ型或Ⅳ型病变达左右肝管进而侵犯紧邻的肝组织比较常见。本组手术切除病例中，病理证实肝侵犯者14例(34.2％)；报道肝门胆管癌切除后病理报告肝组织受累高达54.3％，并且认为，完全医治性切除应该是整块标本全周无癌的立体概念，而不仅仅是胆管切缘的无癌，采用半肝切除的完全医治效果是肯定的。