肝门胆管癌病人治疗的方法就是手术，但是由于患者肝门部解剖的特殊复杂和肿瘤对周围重要结构的侵犯， 这一部位肿瘤的手术治疗一直挑战着外科医生。 近10多年由于肝脏外科技能的提高， 肝门胆管癌的治疗发生了很大的变化。 更加积极扩大的肝叶切除， 尤其是完整切除和切缘阴性R0(病理证实切缘无癌细胞残留)给患者提供了长期生存的机会。 虽然， 扩大的肝脏切除虽然可以提高胆管切缘阴性比例(R0)， 但是肝功能衰竭的风险增加。 如果减少肝脏的切除量可能会增加切缘阳性， 如何平衡还是个困难的问题。
    肝门胆管癌黄疸的术前处理
    肝门胆管癌常见的临床症状就是黄疸， 扩张的胆管可能会对门静脉造成压迫， 导致肝脏的贫血和肝细胞的坏死， 长期的黄疸和并发胆管炎， 术后常常遇到肝脏功能不良， 包括肝衰在内的并发症发生的可能增高， 手术缓解压力也可引起贫血再灌注损伤。 Kondo et al[1]认为术前的胆管减压， 降低血清胆色素浓度在34。2 mmol/L以下， 有助控制局限性胆管炎。 他们对40例患者扩大的肝切除没有出现肝衰和术后的死亡， 可能与术前适当的胆管减压降低黄疸， 恢复损伤的肝脏功能， 早期治疗肝段胆管炎有关。 在日本进行积极的手术之前胆管减压几乎成了常规， 以缓解黄疸。 Tabata et al[2]在75例手术患者中， 术前胆管引流占63例， 76%的患者接受了肝叶切除， 没有围手术期死亡人数的发生。
    扩大肝叶切除的手术安全性
    由于肝门胆管癌患者长期黄疸或并发胆管炎， 在进行肝切除时， 术后的并发症和肝功能不良成了一个严重的问题。 虽然肝衰和术后死亡人数已经明显降低， 但是手术的并发症仍没有下降， 可能与肝脏切除量的增大有关。 一些研究中心认为门静脉栓塞可以使被栓塞段肝脏进入凋亡， 而未栓塞段肝脏进入增殖。 当肿瘤需要广泛切除肝脏的时候需要进行胆管引流以保留肝脏的很大功能， 同时可以通过术前的门静脉栓塞使得预留肝脏肥厚， 增加大范围手术的安全性。 CT容量分析法可以对将要预留的肝脏量进行测量， 从而了解预留肝脏量的变化。
    PVE方法通常在术前的4-6 wk进行。 或者是通过由Nagino et al描述的使用同侧经皮肝穿入路的介入放射学技术或者通过Makuuchi et al描述的经回结肠静脉途径的微型剖腹术， 将5。5Fr三腔球囊导管通过上述2种途径置入门静脉系统， 并通过造影成像证实。 然后将球囊打开， 用纤维蛋白胶合剂和乳化碘剂， 对切除侧门静脉分支进行栓塞。 停止注射后球囊仍然保持3 min以防止门静脉主干或其他支异位栓塞。 此法可增加预留肝量的10%-15%， 降低术后肝功能的不良。 但是， 老年患者或肝功能损害较重并不都能通过PVE来实现扩大的肝切除。 Kawaradaet al对于肝功能不良、不适合扩大切除的患者， 采用了Taj Mahal法切肝。 理由是:
    (1)这种方法可以较为容易的切除整个尾状叶包括腔静脉周围的肝脏;
    (2)肝脏切面很象一本打开的书， 具有很好的视野， 易于进行肝肠吻合; 右叶肝管的切端(Ⅵ， Ⅶ， Ⅷ)的切缘更加易于检查以达到阴性切缘， 特别适于Ⅰ、Ⅱ和部分双侧胆管受侵犯Ⅳ型。 术后很少有严重的并发症， 生存期也长于PVE术后的扩大右半肝患者。
    尾状叶是否常规切除
少有严重的并发症， 生存期也长于PVE术后的扩大右半肝患者。
    一些研究已经表明， 对于长期生存者很重要的预后因素之一是完全切除肿瘤(R0)。 由于肝门胆管癌在浸润胆管周围邻近的组织之前常常沿着胆管壁生长， 而且容易侵犯尾状叶， 所以日本和美国的经验认为肝门胆管肿瘤合并肝叶以及尾状叶的切除的确可以提供较高的切缘阴性比例。
少有严重的并发症， 生存期也长于PVE术后的扩大右半肝患者。
    肿瘤累及到血管， 门静脉和肝动脉的切除技术及对预后的影响
许多情况下， 肝门胆管癌常侵犯门静脉和(或)肝动脉， 如一侧肝动脉及同侧门静脉分支均有浸润， 而对侧的肝管、门静脉、肝动脉分支正常， 为了取得切缘阴性， 必须进行门静脉分叉处的切除。

* 温馨提示：本院案例真实有效，只供业内专业人士研究使用，不作为用药指导和对患者的承诺保障。