外科诊疗理念如何治疗肝外胆管癌？

    胆管癌在临床上有肝内胆管癌和肝外胆管癌之分，肝内胆管癌属肝癌的诊治范畴，肝外胆管以胆囊开口和十二指肠上缘为界，分为上、中、下三段，上段胆管癌为高位胆管癌，也称之为肝门部胆管癌，中段胆管癌是指一般意义上的肝外胆管癌，下段胆管癌归属于壶腹周围癌的诊治范畴，肝门部胆管癌占肝外胆管癌的40%～60%。
    由于肝门部解剖上空间狭窄，胆管、门静脉、肝动脉紧密相邻，加之胆管癌又多以浸润性生长为特征，早期病例发现的较少，故外科手术切除的可能低，完全医治性切除的可能更低。1998年Nakeeb报道肝门部胆管癌切除109例，1、3、5年生存的可能分别为68%、30%、11%。
    近10年来，从影像学检查，术前诊断，到手术技术的提高以及联合肝叶切除使得HCC的治治疗结果果有了明显的提高。2008年肖治宇报道肝门部胆管癌切除35例，1、3、5年生存的可能分别为75%、38.1%、12.5%。
    目前认为：肝门部胆管癌的发病的可能有所提高，但早期病例较少，手术能够达到完全医治性切除的尚属少数，对大多数患者而言，手术只能达到延长生存时间和提高生存质量的目的，但手术切除是治疗的希望；放疗、化疗对肝门部胆管癌不敏感；早期诊断和早期治疗是提高肝门部胆管癌生存的可能的关键。
    1、HCC的术前评估
　　判断HCC能否切除或完全医治性切除，需要充分的术前评估。不仅要了解心、肺、肝、肾的功能以及血压、血糖、贫血、黄疸、凝血机制等全身状况、还要了解肿瘤生长的局部情况，包括肿瘤的部位、大小、分型；肿瘤与周围血管的关系，特别是门静脉受浸润的程度以及门静脉有无癌栓；肿瘤是否侵犯肝方叶或肝尾状叶；是否伴有肝叶萎缩；有无肝脏和远处转移。
    随着MRCP和CT扫描三维图像重建等影像学技术的不断发展和应用，现已能够在术前做出较准确的分型、分期和确定手术方案。对没有血管侵犯的Ⅰ、Ⅱ、III型病例多选择做完全医治性切除，对已有血管侵犯的Ⅱ、III、Ⅳ型病例多选择做姑息性切除或肝移植，对不能切除者多选择做内引流，对不能耐受手术者多选择做PTCD。
    肝门部胆管癌手术切除的禁忌证归纳为以下三方面：
    ①患者合并其他疾病不能耐受手术或伴有严重的肝硬化；
    ②肿瘤累及双侧Ⅱ级胆管且严重包绕肝门部血管并浸润成团；
    ③已有肝内和腹腔的广泛转移。
　　2、术前减黄治疗的利弊
　　关于术前减黄的有效性和必要性一直存在着争议，欧美学者主张不减黄，日本学者多主张减黄。
    争议的焦点在于减黄治疗的利弊权衡。一方面，术前减黄治疗有利于恢复肝功能和凝血机制，有利于提高患者对手术的耐受力，有利于防止术后肝肾功能衰竭的发生；另一方面，术前减黄治疗有增加感染的机会，有引起出血、胆漏、肿瘤播散、内环境紊乱等危险，且术前减黄需要2～4周的时间，故有延误完全医治性手术切除的可能性。
    目前，国内多数学者认为，术前减黄无须作为手术前的常规处理，但对于准备行右肝广泛切除或同时行胰十二指肠切除的患者宜进行术前经皮穿刺胆道引流，以提高患者的手术耐受力，降低手术并发症的发生的可能和死亡人数。
    术前是否减黄，应根据病程长短、黄疸轻重、肝肾功能情况、肿瘤的部位和是否需要联合肝叶切除而定；对Bismuth分型中III、Ⅳ型的HCC，术前有肝功能障碍并伴有肾功能不全，总胆红素超过500μmol/L，拟行联合肝叶切除者术前以减黄为宜。
　　3、肝移植治疗HCC
　　近年来随着肝移植技术的发展和成熟，终末期肝病行肝移植的远期治疗结果有了明显的改善，但肝移植治疗肝门部胆管癌的价值仍有争议。主要原因是有效的供肝资源、良性肝病相对较好的移植效果和肝门部胆管癌移植术后易于复发等问题。
    在肝移植手术开展初期，像大多数的其他肝脏恶性肿瘤一样，HCC被认为是肝移植的一个较好的适应证。
    然而很初的临床效果往往较差，大多数患者在术后1～2年内复发,因此，许多移植中心视之为肝移植的禁忌证。
    但随着国内外就HCC进行移植手术的不断增加，许多外科医生发现HCC移植术后复发的主要因素是局部复发而非远处转移，特别是胰头部有较高的复发的可能，胆总管和胰头部上方不充分的切缘常被认为是复发的危险因素。
    为此，一些学者试图行联合肝移植和胰十二指肠切除术来降低其术后的复发的可能(35%～37%)。近年来国外学者对HCC实施肝移植附加胰十二指肠切除的患者进行了术后长达5年的随访，结果发现5年生存的可能达37%，且生活质量较好，远期治疗结果较完全医治切除术佳。
    说明部分HCC可作为肝移植的适应证，但应严格选择没有远处转移的病例。目前认为对那些肿块不能切除且没有远处转移的HCC,可选择做肝移植。
　　4 肝门部胆管癌完全医治性切除的定义与发展趋势
　　目前HCC选择完全医治性切除为有效治疗方式已被公认，完全医治性切除的定义是指病理证实手术切缘或其他部位无残癌。经过二十几年对肝门部胆管癌完全医治性切除的探索，临床上已经形成了系列化的完全医治性手术方式。
    首先是肝十二指肠韧带的“骨骼化切除”，其次是联合肝方叶、肝尾状叶和肝门部血管的肿块整体切除，之后是肝左叶或肝右叶的规范性切除，是扩大的左三叶、右三叶肝切除以及肝移植。
    从目前的情况来看，肝门部胆管癌扩大完全医治性切除的范围已到了极限，是否仍然有提高治疗结果的方法有待广大外科医师的共同探讨和研究。
    许多研究提示，肝门部胆管癌的转移方式通过神经途径转移者多于血管和淋巴途径转移者。黄志强院士报道68例整体肿块切除的术后病理观察，神经浸润为91.2%,而淋巴侵犯只见27.9%,二者间并无相关关系，故认为神经侵犯是肝门部胆管癌转移中的“独立事件”。
    之所以称为“独立事件”，说明它和普通肿瘤转移浸润的规律是不一样的，普通肿瘤转移浸润的规律是沿淋巴和血行转移为主，完全医治性切除主要是清除局部的淋巴网和淋巴结。
    而肝门部胆管癌转移浸润很可能是以神经途径为主，且肝门部神经主要沿肝动脉分布，这就给医疗工作者提出了新的课题即如何解决对受侵肝动脉手术切除的决策问题。
    肝脏供血70%来自于门静脉，30%来自于肝动脉，紧急状态下结扎肝动脉对肝功能影响不大，但胆管的血供主要来自于肝动脉，切除肝外胆管后要行高位胆肠吻合，此时主要考虑的是如何保证胆管残端的血供问题，所以大部分外科医生多以切除肝动脉鞘保留肝动脉来达到完全医治性切除的目的，此时的肝动脉壁是否有癌细胞残留却不得而知。
    而肝动脉相对较细，Ⅱ级血管的变异较多，断端吻合难度较大，术后易行成狭窄和血栓，所以给肝动脉切除带来很大困难。
    目前解决此问题有两种方法，一是术中对已切除的且高度怀疑有浸润的肝动脉鞘行快速病理检查，如证实有浸润，则必需行肝动脉切除，断端吻合或人工血管替代；二是试行对受侵的肝动脉连同肿块一起切除，后施以限制性门静脉动脉化，即将动脉端口接到门静脉壁上。
    目前门静脉动脉化的研究在动物实验上已取得良好的结果，并部分用于临床，但还有许多问题有待于多中心大样本的临床实验来解决。
　　5、Bismuth分型特点及术式探讨
　　3.1BismuthⅡ型术式探讨：基本术式：切除胆管分叉、胆囊和肝外胆管加左右肝管共干成形加高位胆肠吻合加区域淋巴结清扫。联合肝方叶和肝尾状叶切除是针对局部肝实质受侵的手术方式。此型由于侵犯血管较多，又舍不得行半肝切除，完全医治性切除的可能较低，姑息性切除的可能较高。
    对于肝质地良好、年龄小、肝门部肝实质和血管受侵，经探查认定可以整块切除者，应果断附加左半肝及尾状叶除，以确保外科层面的完全医治，此术式牺牲功能尚好的左半肝，如能达到完全医治性切除尚可考虑，否则应慎重对待。
　　3.2 BismuthⅡ型病变特点：病灶已达胆管分叉并累及左右肝管分隔。部分病例可见肝门前缘方叶和后缘尾状叶的肝实质受侵。一侧和双侧尾叶胆管开口受累亦较常见。肿瘤侵犯门静脉分叉部的情况明显多于Ⅰ型病例。
　　3.3 BismuthⅠ型特点及术式探讨：病变范围较局限，很少累及肝脏和血管，胆管分叉完好，分离显露均较方便。
    切除分叉以下的肝外胆管、行区域骨骼化淋巴结清扫、肝门部胆管空肠Roux-Y吻合，即可达到完全医治性切除的要求。如有血管受累可行血管切除重建或修补。此型手术技术难度不大，应达到完全医治。
　　3.4 Bismuth IIIa型病变特点：病灶超过胆管分叉，主要累及右肝管并达到二级胆管开口处，左肝管情况尚好，右肝动脉、门静脉右支及分叉多受肿瘤侵犯。肝门横沟右侧的肝实质常受累及。左肝动脉因走行于肝十二指肠韧带左侧缘，故此时被肿瘤侵犯的机会较少。
　　3.5 Bismuth IIIa型术式探讨：规范性右半肝切除加胆管分叉及肝外胆管切除加区域淋巴结清扫加左肝管或左肝内胆管与左尾叶胆管共干成形加胆肠吻合。如门静脉分叉受侵则行门静脉分叉切除，主干与左支吻合重建。此术式切除范围广、创伤大、风险高，术后并发症的机会也较多，需在确保左半肝功能和实现R1前提下方可决定实施。
    在左半肝功能良好的情况下，妨碍对IIIa型病例施行R1或R0切除的主要因素是门静脉浸润灶的处理，若残留该处病灶而勉强附加右半肝切除只能是扩大的姑息性手术，在合理性、必要性和安全性等方面都存在较大质疑，能否作为手术治疗的常规，需要广大外科同仁的共同研究和关注。
　　3.6 Bismuth IIIb型病变特点：病灶超过胆管分叉并累及左侧肝管，右肝管情况良好。左肝动脉、门静脉左支及部分门静脉分叉受累的情况较为常见。右肝动脉常走行于肝总管后方或骑跨于肝总管前方，故常被肿瘤包绕浸润。肝门横沟左侧的肝实质常受累及。
　　3.7 Bismuth IIIb型术式探讨：规则性左半肝切除加胆管分叉及肝外胆管切除加右肝管或右肝内胆管与右尾叶胆管共干成形加胆肠吻合加区域淋巴结清扫。如门静脉分叉受侵，则行门静脉分叉切除，主干与右支吻合重建。应尽量保留右肝动脉，沿动脉鞘内分离至右前右后支，如无法分离，可将受累段右肝动脉切除，断端对口吻合重建。
    右肝动脉常有变异，多起源于肠系膜上动脉，沿肝十二指肠韧带右侧胆管后下方向上入肝，如能保留此动脉，则可将肝固有动脉在肝总动脉分叉处切断，有利于门静脉周围的淋巴结清扫。由于左半肝体积较小，切除后对肝功能影响较小，条件允许的应尽量行完全医治性切除。
　　3.8 Bismuth Ⅳ型病变特点：病灶已累及左右肝管及Ⅱ级胆管开口，其位置高、范围广。常侵犯病灶周围的肝方叶、尾状叶及肝动脉和门静脉。一般病期较晚，黄疸深，病情重。
　　3.9 Bismuth Ⅳ型术式探讨：基本术式为半肝切除加对侧肝管切除加肝外胆管切除加Ⅱ级胆管共干成形加胆肠吻合加区域淋巴结清扫。切哪一侧肝取决于病灶主要累及哪一侧，同时应考虑尽可能保护残肝的体积和功能。决定能否切除的重要因素是血管的受累程度和Ⅱ级胆管能否顺利地共干重建。
    此型手术技术难度大，切除的可能低，完全医治性切除的可能更低。大部分适合做内引流。近年来已有附加左三叶或右三叶切除治疗Ⅳ型病例的成功经验报道。