肝门部胆管癌切除手术的可切除性术前评估

    肝门部胆管癌是胆管癌的一个常见类型，指位于胆囊管开口以上的胆管(包括肝总管、左右肝管汇合部和左右肝管)的黏膜上皮癌，约占肝外胆管癌的58％～75％。肝门部胆管癌发病的可能近年有上升趋势，早期诊断困难、肿瘤切除的可能低，且术后复发的可能高。做好术前可切除性的评估，减少不必要的手术探查十分重要。
    1　全身评估
    评估患者全身情况，包括营养，水、电解质，酸碱平衡情况；评估重要脏器如心、肺、肾功能及肝功能代偿情况。例如，血浆清蛋白<30 g/L者为危险状态；Tbil>171 μmol/L和Dbil>85.5 μmol/L者列为危重病例。
    2　局部评估
    2.1　确定肿瘤的大体范围　主要依靠影像学检查。术前影像学结果的准确评判是选择合理治疗方法的关键环节。影像检查的筛选程序一般是B超→CT→PTC→ERCP或MRCP→选择性血管造影。
    B超检查为治疗，可见肝内胆管高度扩张，左右肝管或肝总管突然中断，肝门部出现肿瘤形成的强或中等回声团块，形态多不规则。临床实践中仍普遍采用Bismuth描述的方法对肝门部胆管癌分型。高上达等认为BismuthⅠ、Ⅱ型（77%）与Ⅲb型手术切除的可能之间差异无显著性。Ⅳ型手术切除的可能明显低于前两者，证实Bismuth分型对肝门部胆管癌手术治疗有决定性的影响。也有学者对BismuthⅢ、Ⅳ型胆管癌行手术切除，近期治疗结果满意。由于B超能够多切面追踪探查肝内外胆管的走向， CT扫描对肝门部胆管癌的范围、程度、肝实质有无浸润很有价值，联合B超和CT可初步确定病变的性质、部位和范围。
    采用PTC对肝门部胆管癌进行诊断分型时，操作上应强调同时穿刺左、右肝内胆管造影，可评价因分叉部阻塞的一级肝内分支，对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型显示满意。PTC适用于合并胆管炎或高胆红素血症者。
　　ERCP只能显示胆管腔及管壁的部分变化，虽然可以显示病变范围，了解梗阻远端影像，但不能判断肿瘤能否切除。两者均属于有创性检查。
    MRCP为无创检查，是目前理想的影像学检查手段，有望取代PTC或ERCP。肝门部胆管癌MRCP主要表现为软组织块影或胆管壁增厚、管腔不规则狭窄，在了解周围组织浸润和淋巴结转移方面更有价值。胆总管上端癌和胆管分叉部癌引起胆汁的总流出道梗阻使左右两侧的胆管成对称性扩张。来源于一侧的胆管癌，可形成“增大－萎缩”复合征。Yeh等报道了40例肝门部梗阻的病例行MRCP与ERCP对照，前者优于后者，使用无创技术确定梗阻的范围和原因的成功的可能高。张伟等报道52例胆管梗阻性疾病，MRCP定性诊断符合比例90.2%，定位准确性100%。Lee等对99例经病理证实的肝门部胆管癌进行对比分析，认为MRCP在判断肿瘤浸润长度范围完全可以取代PTC，两者的总体一致比例是87.9％，但对息肉型和弥散硬化型胆管癌，后者可更精确。Otto等发现，与ERCP或MRCP比较，PTC对胆管包括肝门部显示很清楚。在预测肿瘤的范围方面，ERCP、MRCP和PTC的正确性分别是29％、36％和53％。估计过高的人数分别是42％、41％和31％，估计过低、错估、未确定的人数分别是31％、23％和16％。
    2.2　肿瘤与肝门部血管的关系判断　左右肝管分叉部与门静脉分叉部及右肝动脉紧密相连，肿瘤向胆管外浸润时容易累及右肝动脉和门静脉前壁，甚至环形包绕门静脉。血管侵犯多见于病程较长的III、IV型肝门部胆管癌。
    门静脉侵犯是手术切除肝门部胆管癌的危险因素之一。解立梅等应用超声对30例肝门部胆管癌患者行术前评估发现，B超对门静脉侵袭判断符合比例为80%，肝动脉侵袭（20%）及肝转移（33%）敏感性不高，但亦未出现假阳性诊断。肝动脉细小并扭曲，超声完整评价肝动脉是困难的。
    CT对肝门部血管有无浸润可提供有价值的资料，螺旋CT可以替代血管造影显示门静脉及肝动脉受累情况，诊断正确比例高，其在门静脉优势相为86％，肝动脉优势相为100％，对可切除性判断正确比例为60％。
    MRA对判断肿瘤与肝门部血管的关系很有价值。Lee等分析了36例肝门部胆管癌的对比增强MRA和DSA资料，发现除了在肝动脉浸润的特异性方面DSA优于MRA外，在肝动脉、门静脉浸润的敏感性、准确性方面两项检查差异无统计学意义，行MRA可以取代肝门部胆管癌术前评价。
    选择性血管造影不但可用于鉴别梗阻的原因、肿瘤肝转移、浸润的范围，而且能观察主要血管是否受累，判断切除的可能性。因属侵入性检查，应用少。门静脉血管腔内超声（IPEUS）可确定门静脉是否受侵，准确性>95％，有助于判断手术切除的可能性，其敏感性、特异性和准确性均高于CT和血管造影，但并发症发生的可能高，应用也较少。
    胆管与肝动脉及门静脉间平均间距1.6 mm，发生肝门部胆管癌时，右肝动脉在肿瘤与门静脉之间通过。如保留右肝动脉，胆管周围肝实质切除不充分，成为非治疗切除原因之一。一般认为右肝动脉切除问题较小，但肝动脉重建后长期通畅者较少。门静脉切除1～2 cm后，可充分游离行端端吻合，30 min内完成手术，患者完全可以耐受。门静脉切除吻合可用髂静脉作移植（去除瓣膜）材料。所以，肝门部血管受肿瘤浸润或患侧门静脉癌栓不是完全医治切除的一定禁忌证。
    2.3　胆管侵犯上下限的判定　双侧肝内胆管侵犯的上限是决定肝门部胆管癌能否实行完全医治切除的重要依据，CT与MR一般能提供判断，也不排除必要时行PTC检查，因胆管癌可在黏膜下浸润，故判断下限（包括ERCP）有困难,主要依靠术中残端送病理检查。目前认为大多数肝门部胆管癌为浸润性的，其表现为沿胆管的广泛生长，不易识别其边界（肿瘤周边受累部分仅表现为胆管壁增厚，部分管腔尚存）。
    近年来发现，肝门部胆管癌在浸润结缔组织之前，已沿着肝内胆管、周围血管、淋巴管和神经束扩散，形成多个卫星病灶，而不发生梗阻。到底需要切除多长的胆管才能达到完全医治的目的，尚无明确规定。Sakamato分析了62例切除标本，认为近端浸润类型与大体类型密切相关，黏膜下浸润长度通常<10 mm，表浅扩散癌仅占10%，切除无肿瘤边缘5 mm是适宜的。Ogura认为离肿瘤的前沿纵轴和横轴的距离不能<5 mm，考虑到本病的特殊位置，常规的切除手术是难以达到的。要提高肝门部胆管癌完全医治性手术的切除的可能和术后长期生存的可能，只能扩大切除范围以增加手术的完全性。
    2.4　术前胆管引流减黄的选择　肝门部胆管癌患者一般均有明显的阻塞性黄疸，术前是否常规的做胆道引流使血清胆红素水平降低接近正常,历来都有不同的观点。Takada等回顾分析了190例胰腺、胆道癌切除手术前使用PTCD和54例未使用PTCD者，认为术前胆管引流对广泛而复杂的手术患者有明显好处。同样，Nimura认为BismuthⅢ型患者在广泛的联合肝切除术术前常规施行选择性PTCD,待血清胆红素降到51.3 μmol/L手术，可以提高手术的效果。Hochwald等持相反观点，认为术前减黄，感染和并发症发生的可能、死亡人数均增加，住院时间延长。也有学者指出，可根据肿瘤累及的范围进行胆管引流。目前较一致的意见是对伴有严重感染，血清胆红素>85.5 μmol/L,拟行较大范围肝切除及因故需延期手术者可以实施术前减黄。
    2.5　术前门静脉栓塞的应用　日本学者很早实施术前栓塞右肝门静脉支，使右叶缩小、左叶增大，再过2~3周后手术，可以避免术后功能性肝实质量不足导致肝功能衰竭。Nimura等观察了右门静脉栓塞后靛青绿（ICGA）的排泄情况，发现右门静脉栓塞可致左肝胆汁流量及胆汁中ICG浓度明显增加，增加排泄约20.1%（第11天），左叶容积增加8.3%，全肝功能无损害，效果较好。
    3　结语　
    针对肝门部胆管癌的影像学检查技术和方法近年来有长足的发展，无论直接的成像技术（如ERCP）和间接的手段（如MRCP、CT）都存在一定的局限性。临床工作中尽量避免单一影像学检查。综合文献报道，具有以下条件的胆管癌有切除的可能性：门静脉和肝动脉未被肿瘤侵犯；非肿瘤侧的门静脉和肝动脉未被肿瘤侵犯；远端有足够的正常胆总管以便切除；胆总管癌侵犯近侧端胆管至少有一侧胆管二级分支联合部是正常的。黄志强等认为肝门部胆管癌广泛切除术时所得到的好处为其高并发症比例和高手术死亡人数所抵消，就本病而言，追求治疗性的切除是无用的，因为很稀有能达到此结果，不如追求较低手术并发症和低死亡人数的姑息性切除，仍可以达到延长生命和提高生活质量的效果。