直肠癌术后复发

一、直肠癌术后复发症状
　　直肠癌术后复发一直是困扰外科医师的一大难题，也是影响术后平均死亡人数和生存的可能的重要因素。下面我们来看一下直肠癌术后复发症状有哪些？
　　1、肿块：直肠癌术后复发患者，能在会阴部皮下扪及结节状肿块，质地较硬，有压痛。
　　2、疼痛：疼痛是直肠癌术后复发很为常见的初期症状，直肠癌术后复发时患者常有会阴部下坠、骶部疼痛并且有可能放射至下肢。
　　3、大便习惯改变及便血等：肛门指诊是直肠癌术后复发很常用的诊断方案。直肠癌术后复发患者多数可以伴有便血，或者是排便习惯的改变等不良的临床症状。
　　4、泌尿系症状：直肠癌术后复发患者因为恶性癌细胞侵犯输尿管、膀胱、阴道等脏器，严重的患者会出现相应的泌尿系统直肠癌复发的症状和阴道流血水等症状。
　　二、直肠癌复发的因素及预防
　　通常探讨的直肠癌复发主要是指手术操作的局部区域或附近淋巴流向区域以及临近脏器出现的肿瘤复发，因此通常将直肠癌的复发分为肠腔内复发和肠腔外复发两种。对于肝肺等远处转移这里暂不做讨论。导致直肠癌出现复发的因素概括起来主要有：肿瘤的分期、生物学特性、外科医生的因素、手术后综合治疗的运用、治疗结果反应以及免疫功能状态等。从以上因素分析来看，可以掌控的因素很主要的是手术操作者对于高危患者的手术操作规范、手术方式选择以及综合治疗的运用更要严格。这方面我们概括起来主要有三个内容：一是手术方式的选择，二是手术过程的各类具体技术的运用，三是手术后的继续治疗包括严密规范的随访等问题。
　　在手术方式选择上，对于分期较晚、溃疡型生长、生物学特性较差如低分化或黏液腺癌以及术中判断有脉管侵犯的中低位直肠癌，一般要采用广泛的完全医治切除术，即选择腹会阴联合切除术，此时如选择吻合保肛手术就要特别慎重，即使选择前切除术，也要在保障充分的远切缘的基础上进行，且远切缘很起码要在3.5cm以上。另外，还特别要注重采取适当的扩大完全医治和清扫技术。
　　在手术过程中，对于高危患者更要强调注重采取无瘤技术、合理规范的区域淋巴结清扫技术等。如腹膜反折线以下的直肠癌其侧方淋巴结的转移的可能为10%~20%左右，一般的直肠癌切除术式及Miles术式有可能造成10%左右的病例遗留转移之淋巴结，为术后区域淋巴结复发留下了隐患，因此，这里我们特别强调完全的淋巴清扫，必要时要加做侧方淋巴清扫术。当然，这里我们要特别强调的是在手术操作过程中严格遵循全直肠系膜切除（TME）技术标准。
　　直肠癌术前和术后放疗能降低术后复发的可能，但也会增加一些并发症，故有学者建议放疗仅选择性用于术后易复发之高危人群。多中心研究结果已明确证实，直肠癌术前放疗可以降低局部复发的可能。另外要特别强调的是，切除之肿瘤标本切缘是否有癌细胞侵犯与直肠癌术后复发显著相关（切缘无癌细胞组、复发的可能10%，切缘有癌细胞组、复发的可能78%）。故外科医师在术中应在可以行直肠癌完全医治性切除手术时避免行姑息性切除。
　　三、直肠癌术后复发的治疗方法
　　在进行外科手术前，我们再次强调辅助治疗的重要性。特别是对于局部侵犯较剧，判断手术切除可能性较小或较困难的病例，可以根据患者的具体情况在手术前进行适当的放化疗治疗。待治疗结束后再评估切除的可能性，不可轻言放弃。
　　由于个体差异，术前常需泌尿科、妇产科、整形科和放射科医师与结直肠外科医师共同制定治疗方案。术前需明确首次手术术式和肠系膜下动脉是否结扎。术中需采用Lloyd－Davis装置固定患者尾骨尖于床缘。通常需留置导尿管或放置输尿管导管。完全切除病灶前需排除是否有远处转移、腹膜转移和评价肿瘤的可切除性。约25％～50％的病例是广泛转移或无法切除的。切口应远离复发灶，先切除容易切除的病灶和已知的病灶，再切除不易切除的病灶和未知的病灶。如果切除范围涉及到盆底的髂血管，将使进入盆腔的手术入路非常困难。此时可选择切开膀胱顶部以进入盆底。术中可修复或直接切除膀胱。具体术式应随复发类型及肿瘤侵犯范围而变化。
　　1、中央型复发
　　中央型复发包括吻合口复发(anastomotic recurrence)和直肠系膜复发（mesorectal recurrence）。这种复发的类型随着全直肠系膜切除术的广泛开展而越来越少见。这类复发尽管可以考虑保留肛门手术，但实施很多的还是腹会阴联合直肠切除术。随着首次手术及术后的放疗，再手术之术野暴露常无法像首次手术那样完整清楚。通常要求尽可能多地切除肿瘤周边组织，以确保无肿瘤残留组织。尽管术前放疗会对肛门括约肌有损害，但低位直肠前切除术+结肠贮袋术可降低术后功能性问题的发生。
　　2、前方型复发
　　盆腔前方的复发可能侵犯到子宫、阴道、前列腺、精囊或膀胱等结构。在评估前方复发范围时应先松解后方和侧方的组织。对女性患者，由于子宫和阴道等器官的阻隔，可能会降低膀胱受累机会，这就使得从前方切除剩余的直肠、子宫及部分或全部阴道成为可能。根据阴道切除的范围，决定是否需要术中修复或带皮瓣的阴道重建。对于向上方局限性侵犯到膀胱壁的情况，可楔形切除膀胱并修补膀胱。如果病灶进一步侵犯到膀胱三角区或前列腺，则需要全膀胱切除术并重建尿道。
　　3、侧方型复发
　　侧方型复发由于输尿管及髂血管的受累，要做到完全医治是很困难的。当然，在手术中还可以考虑行单侧输尿管切除移位以及髂内血管的合并切除，力争切除复发灶。另外，一些软组织如子宫、髂骨支和梨状肌可适当地切除并修复。有效地识别双侧输尿管的受累情况对评估侧方型复发的严重程度有指导意义。如果病变范围累及到盆骨侧壁和坐骨神经，通常无法切除。此时，不能完全切除的病灶切缘可予以术中化疗。
　　4、后方型复发
　　复发肿瘤向后侵犯到骶骨筋膜时可沿骨膜上将其整体切除。但累及到骶骨时，则需行骶骨切除术。骶骨受累的节段是影响预后的重要因素。累及骶3及以下的病灶可将受累节段及其远端骶骨整体切除，但术中出血通常较大。当病灶累及到骶2及以上节段时因其死亡人数较高被认为是骶骨切除的禁忌证，且术中需切除骶骨前平面和仔细分离神经根。累及骶3及以下的病灶极少导致排尿功能障碍。当病灶累及单侧S1或S2节段时，常导致轻微的膀胱排尿功能障碍。而累及双侧S1节段时，则导致完全性膀胱排尿功能障碍。
　　许多学者报道过骶骨全切术，自从Wanebo和Marcove报道经腹手术治疗直肠癌术后复发以来，相继有很多大样本量的报道出现。术中死亡人数为0％～8.5％,但术后复发的可能高达42%～82%。R0切除患者的治疗结果有效，但3年生存的可能也仅为17％～62％，5年生存的可能为31％～42％。Moriya等报道接受盆腔复发病灶切除的所有患者中，5年生存的可能为35％，和结直肠癌肝转移时肝病灶切除的生存的可能相似，但前者术后复发的可能更高。
　　5、会阴型复发
　　腹会阴联合直肠切除术造成盆底缺陷是显而易见的，在骶骨全切术后更明显。此类患者中大多数仍需接受放疗，造成盆底切口难以愈合。此时，可以采用肌皮瓣(myocutaneous flaps)来修复缺损和填充盆腔内残留死腔，还可以用于阴道切除后的重建。目前常用的肌皮瓣来源有股薄肌、臀肌、腹直肌及背阔肌。与盆底切口直接缝合相比，肌皮瓣的应用显著降低了术后并发症。
　　复发性直肠癌的手术对于外科医生来说是一种挑战，由于第一次手术后造成局部解剖结构的改变，加上局部肿瘤侵犯的程度不同以及放疗等影响，在手术过程中需要仔细的外科分离技术和精确地判断相邻重要结构的位置以避免副损伤。如输尿管的保护，一般手术前需要先放置输尿管导管，手术中可根据扪及的导管来判断输尿管走行，以免损伤输尿管。