结直肠癌在一些发达国家,特别是欧美国家已成为导致肿瘤患者死亡的第二位,其发病的可能为56.1/10万。我国结直肠癌发病的可能约为20.6/10万，占肿瘤患者死亡的第5位。而肝脏是结直肠癌常见的转移部位，约15%～25%的结直肠癌患者在临床确诊时就发生同期肝转移。而在复发性结直肠癌病人中, 有50% 的患者出现肝转移灶。肝转移是影响结直肠癌预后的主要因素，结直肠癌肝转移患者自然生存期为4～18个月。提高和改善肝转移患者的生存治疗结果已成为结直肠癌研究领域的焦点。随着诊断水平和手术技术的提高，结直肠癌肝转移的手术切除的可能和术后生存的可能逐步提高，手术死亡人数明显降低，术后5年生存的可能由21%上升至58%。
    1. 结直肠癌同期合并肝转移的外科手术治疗
    以往认为，发生了结直肠癌肝转移即是肿瘤晚期的表现，治治疗结果果较差。随着研究的不断深人，结直肠癌肝转移治疗方法的变化使人们的观念也发生了转变，越来越多的研究表明，对结直肠癌肝转移的患者，通过积极的外科手术，仍然能够得到较长的生存。对结直肠癌同期合并肝转移的外科手术治疗，近年来一直是国内外的研究热点，特别是肝转移灶的切除时机问题，外科学术界颇有争议。
    来自维也纳的一个由16位欧美结直肠肿瘤专家组成的多学科专家组近提出了一个决策模型，主要用于提高肝转移癌患者的手术切除的可能。应用这种方法，使转移性结直肠癌患者肝转移瘤切除后的2年生存的可能达60%以上。
    同期手术切除组和延期手术切除组手术并发症、死亡人数和吻合口漏发生的可能相似，同期手术组的住院时间以及全血和血浆的使用比例都多于延期手术组，但考虑到延期手术组的两次手术过程(结直肠手术+ 肝脏手术)，则延期手术组的手术并发症和住院时间要高于或长于同期手术组，随访两者的10 年生存的可能没有差别。
    基础研究方面，小鼠结直肠癌肝转移模型显示，原发灶切除后肝转移灶会加快生长,发现结直肠癌肝转移患者原发灶切除后肝转移癌细胞凋亡和增殖比例失衡，肿块生长加速。均支持同期切除。
    综合文献资料分析，我们认为结直肠癌同期肝转移的手术适应症：（1）结直肠癌原发病灶可完全医治性切除；（2）肝内病灶如分布于左右半肝，病灶不宜超过4个，且无肝外转移病灶。肝切除量应小于50%；（3）患者一般情况良好，能耐受同时的肝切除和直肠癌完全医治术。
    2. 结直肠癌同期合并肝转移的介入治疗
    肝切除是结直肠癌肝转移患者的能够获得长期生存的治疗手段，其5年存活的可能可达30%～40%，但仅约10%～20%的肝转移患者能够获得切除手术。对于不具备肝切除手术条件的结直肠癌肝转移患者，过去通常采取5－FU等药物的姑息性化疗的方式进行治疗，但治疗结果一般。有理论提出直径大于3mm的肝转移灶主要有肝动脉供血，所以直接将化疗药物注射入肝转移灶周围可使局部药物浓度极大地提高，从而达到有效杀伤肿瘤的作用。由此而使介入治疗肝转移癌引起临床工作者的广泛重视。
　  肝转移癌介入化疗的理论基础：由于直肠癌静脉回流的特点，即由肠系膜下静脉经门静脉流入肝，故有时肝可能为直肠癌转移的部位，而不常发生其他远处的肿瘤播散。传统的静脉化疗由于全身不良反应较大，限制了用药剂量， 而行导管局部供血动脉灌注，依据药物运行第一循环的首过效应原则，则到达肿瘤区域的化学药物浓度很高，局部药物浓度可高于全身400 倍以上。局部动脉灌注可高于静脉用药浓度2～6倍，而局部药物浓度增加1倍，可增加对肿瘤细胞杀伤力10倍。而进入外周血中的药物浓度相对较低，减少了不良反应。术前行选择性区域灌注化疗+栓塞术可以选择性阻断肿瘤供血动脉，促使肿瘤组织坏死，能使肿瘤缩小、局限，质地变硬，活动度增加，手术时易于剥离，出血减少且可提高手术切除的可能和防止手术过程中癌播散对部分肝转移灶栓塞，可对手术“肉眼”不可见，也不可触及的瘤周转移灶进行杀死、消除，从而控制转移，使手术易于切除。对于经化疗后需手术治疗的患者，行导管局部供血动脉灌注，将提高手术的安全性，有利于患者术后恢复。
    手术前行介入化疗方案：DSA 下采用Seldinger 法经股动脉插管, 导管超选至肝动脉、直肠上动脉和直肠下动脉进行灌注化疗。化疗方案为丝裂霉素10 mg，5-Fu 1 000 mg， 表阿霉素60 mg， 草酸铂150 mg， 肝动脉再予以碘油10 ml 栓塞，介入化疗后4 周行手术治疗， 原发灶直肠癌行直肠前切除术(Dixon)或M iles 术， 肝转移灶行不规则肝肿瘤切除术或肝段切除术。
    在一段时期内，至少有7个随机实验比较肝动脉灌注化疗和和以5一FU为主方案全身化疗的效果，肝动脉灌注化疗优于全身化疗，有效情况达48%～62%，而全身化疗为0～21%；肝动脉灌注化疗2年生存的可能为47%，而全身化疗仅13%。
    3. 局部消融治疗　
    早期对于单发小转移灶,通常采用无水酒精注射(PEI)，通过弥散和渗透杀灭肿瘤细胞，操作简易，治疗结果显著。但对于瘤体较大和多发病灶难以达到满意效果。近年来用超声或CT等影像学引导，经皮、腹腔镜，术中将电极直接植入瘤体组织内，并将高频射频波转化为热能使肿瘤组织发生凝固坏死的技术射频消融(RFA)技术日臻完善，广泛应用于肝脏肿瘤中。尤其对于瘤体直径小于3cm的病灶消融效果非常满意，但是对于瘤体较大和近肝门处、肝表面等处的病灶也不宜采用RFA，有报道称，将该两种微创技术联合应用,既能克服各自的局限又因作用机制不同达到治疗结果互补增益。PEI能明显增强RFA的效果，联合应用对控制结直肠癌肝转移有良好的效果。
    4. 新辅助化疗
    对有肝转移不可切除病灶的患者，通过术前新辅助化疗以完成转移病灶的切除。以草酸铂为主的FOLFOX方案和伊利替康为主的FOLFIRI方案作为新辅助和辅助化疗方案应用于临床，也可提高肝转移灶的手术切除的可能和降低术后复发的可能,延长生存时间。
    5. 其它治疗方法：
    ⑴．不能切除的肝内病灶采用肝动脉结扎加无水酒精注射或置泵化疗4~6个月后再行二期肝转移灶切除，术后1、3、5年生存的可能为87%、63%、24%，平均生存32.8个月，其中同期手术平均生存27个月，分期手术平均生存35个月。
    ⑵．激光诱导间质热诊疗理念(LITT)：是一种治疗局灶性肿瘤的微创性消融术。Fortschr R ntgenstr,2008,180(1):35-41.报道：MR引导下的LITT法一共治疗了85例患者的163个结肠直肠癌肝转移病灶，以转移确诊日作为计算起始时间，所有治疗患者的平均生存期为3.3±0.3年(CI 2.8;3.8;Kaplan-Meier法)。
    ⑶. 氩氦刀低温冷冻治疗系统：它主要是利用冷冻的破坏作用以及肿瘤组织对低温的敏感性进行治疗，冷冻的破坏机理主要包括物理、化学和血管效应。氩氦刀是目前很好的冷冻治疗设备，它是利用航天超导制冷、加热、温控、生物传感等技术，治疗是在CT或B超引导下操作安全可靠，低温冷冻及冷热交替治疗杀死癌细胞，局部治疗完全，不受肿瘤病理类型及血供影响，微创、无全身不良反应，可重复治疗。
    ⑷．血管生成抑制剂YH-16 联合5-FU对结直肠癌肝转移的抑制。
    门静脉灌注化疗(PVC)：结直肠癌在病变发展过程中，原发灶由粘膜至粘膜下生长，继而侵入肌层，侵蚀肌间小静脉而进入门脉系统发生转移。早期转移多属于门脉血供，当病灶范围增大到一定程度后，才由门静脉和肝动脉双重血供支持。所以门静脉灌注对病变范围的作用直接且明显，因而具有良好的治疗和预防作用，尤其早期的灌注诊疗理念对控制转移和微小转移十分重要。
    6. 结直肠癌完全医治术术后门静脉插管化疗
    结直肠癌完全医治术后门静脉插管化疗可增强同期治疗结果，Regimbeau等报道结直肠癌肝转移患者中，对于微小隐匿性转移灶（直径<0.5cm），术前检查和术中不易发现，而且手术本身在一定程度上促进了癌细胞肝内播散，体积微小尚未在肝脏正式成长的肿瘤转移灶通常对化疗敏感性高，针对术中肝脏进行局部化疗，可提高生存的可能。我们术中经门静脉插管，术后5-氟尿嘧啶低剂量持续灌注后，可使肝内持续性保持5-氟尿嘧啶剂量，杀死肿瘤细胞，且在肝脏中吸收代谢比例为60%，全身副作用小，提高了用药的安全性。魏晓岗等在结肠癌肝转移灶同期切除后采用门静脉插管化疗的一组病例研究中证明可明显提高治疗结果，延长生存期。

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