付熙全，男，72岁，干部。食道癌术后6个月(2001年9月4日手术)恢复尚可，现进固体食物时有阻塞感，进食后嗳气，伴有寝差，而就诊。2001年12月12日，胃镜报告: 距门齿约25cm可见食管胃吻合口约0.5cm大小、呈三角形、伴局部粘膜隆起，色泽灰白质软。

临床诊断: 食道癌术后吻合口狭窄。

一  诊:

就诊时间: 2002年3月16日

中医辩证: 气虚痰阻 津亏热结

治  则: 开郁降气  化痰散结  滋阴清热

处  方:

成  药:

慈丹胶囊  60粒 ×10盒  5粒/次  4次/日  饭后服

食疗方:

鲜藕汁、鲜梨汁各少许，兑水当茶饮。

二  诊:

就诊时间: 2002年4月18日

服药后进食后嗳气现象明显减少，自觉进食通畅，未有梗阻感，身体日渐恢复。

处  方:

1、成  药:

慈丹胶囊  60粒 ×10盒  5粒/次  4次/日  饭后服

2、汤  剂:

西洋参6g  麦冬9g  五味子6g  红枣6枚  生姜三片

15剂  1剂/日  水煎服

三  诊:

就诊时间: 2002年6月25日

服药2个疗程，患者身体已恢复到术前状况，饮食无阻，每天散步，参加适量的体育活动。为巩固疗效，要求继服慈丹胶囊。

处  方:

成  药:

慈丹胶囊  60粒 ×10盒  5粒/次  4次/日  饭后服

嘱  之:

(1) 饮食有度;

(2) 合理搭配;

(3) 心身愉悦。

 

需要说明的问题:

由于年龄较大，术后身体虚弱未做放疗、化疗等治疗方法，而选择中医治疗，除了采用慈丹胶囊外，并配用食疗和汤剂取得较好疗效。2003年5月曾接到其亲属电话，由于心情高兴、想喝酒，询问“可否”。

 

 

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