李云清，男，47岁，北京，初诊时间2009-12-4病历号：20091178

患者脑瘤术后影像诊断
 

    家属代诉：患者9年因头痛在日本行手术切除，病理为脑瘤术后，未治疗。术后又复发三次，又行2次手术及γ刀七次治疗，到2008年11月发现肺积肝占位转移可能，现颅内复发小8mm，因肾病综合症尚未进行针对肿瘤的治疗，无遗传。2009年7月29日胸部平扫CT描述：两侧胸廓基本对称，纵膈居中；两肺野可见散在大小不等的小结节影，与2009年4月29日胸部CT图像比较无明显变化；气管、支气管通畅。甲状腺体积不大，右叶可见一囊样低密度影，直径约8mm。纵膈内未见明显肿大淋巴结影；两侧腋窝可见少许淋巴结。扫描范围内肝脏可见多发大小不等的团片状稍低密度影，边缘欠清晰，病灶较前似略有增大。余未见明显异常。
    诊断：1、两肺多发转移瘤2、肝脏多发低密度病变：转移瘤可能性大3、甲状腺右叶小结节样低密度影4.两侧腋窝多发淋巴结。2009年11月11日颅脑MR检查平扫+增强描述：左侧顶枕部肿瘤术后复查：左侧顶骨呈术后部分缺如，可见修补物伪影，周围可见积液，邻近脑组织呈受压改变；左侧顶枕部见片状长T1、长T2信号影，局部脑沟增宽，邻近脑组织萎缩，左侧脑室三角区及枕角受牵拉增宽。与2008年7月2日相比，左枕、左顶、左侧大脑镰旁、左侧枕骨病变术后基本消失；右侧顶叶、左侧颞枕交界区、左侧额叶见多个大小不等的圆形结节影，右顶叶病变较前增大，目前大小约为13*14mm，边界清楚，增强后明显强化。左侧颞枕交界区出现新发病变，病变较小，大小约为6.0*4.3mm，增强扫描强化后尚均匀；左额镰旁皮层表面可见一新发病变；右侧颞骨板障内可见略长T1长T2信号影，范围约1.59*1.89*0.85cm，增强扫描呈明显强化。此病变范围2008年7月2日增大，顶骨病变呈术后改变。
    影像诊断：1、左侧顶枕部肿瘤术后改变2、颅内病变数目较前有所减少，右顶顶病变较前增大、左侧颞枕交界区、左侧额叶可见新发病变3、左侧枕骨病变术后基本消失，右侧颞骨病变较前增大。为求进一步中医治疗遂来我院。现患者症见：消瘦、四肢无力、右下肢麻木、睡眠伴自汗、右眼视野障碍、耳鸣、面无光泽、舌裂纹、苔黄、脉虚弱、细弦。
    西医诊断：脑胶质瘤三次术后，七次γ刀后再复发未治疗进展期；肾病综合症。
    中医辨证：瘀毒互结，虚实夹杂，肝风内动，脾虚痰湿。
    治则：化瘀解毒，潜肝平阳，健脾化痰利湿。
    【药物治疗】
    1、中成药：慈丹胶囊    5#   4/日，症消癀     1包   3/次，扶正固本胶囊    4#   3/日。
    2、中草药：伟达2号+11号+桔梗15g，佩兰10g，牛膝10g。 30剂水煎服，日一剂，一日两次。
    【心理治疗】人们的情绪障碍大多是由一些外部因素所造成，影像了人们本身的信念。心理治疗是医务人员运用心理学的理论和技术，通过其言语、表情、举止行为并结合其他特殊的手段来改变病人不正确的认知活动、精绪障碍和异常行为的一种治疗方法。在医疗实践中，心理治疗与药物、手术、饮食、体育和理疗一样具有治疗作用。每一位医务人员在与病人的整个交往过程中，总在有意或无意地施加心理影响，并对病人的疾病起到一定的（有时甚至是主要的）治疗作用。一般经过一个月左右的集体心理治疗，癌症患者的心理反应状态和认知程度会有明显改变，负性情绪得到缓解，可以改善他们的无助、绝望、焦虑和抑郁的状态，表现为能与积极疾病做斗争，对各种治疗方法容易接受。达到“思想放松、意念坚强、心态平衡、精神愉快”对本病的术后健康极为有利，增强了病人战胜疾病的信心，有利于疾病的健康。
    【饮食治疗】根据肿瘤疾病的寒热表现及患者自身阴阳盛衰，辨证施膳，从组方、筛方到实验，制定出各种抗癌药膳，其优势主要体现在：①亦食亦治；②治疗结果确切；③无不良作用；④应用广泛；⑤原料充足；⑥制作方便；⑦便于久服。
    【体育治疗】在体疗老师的指导下，因病制宜进行有针对性的有氧抗癌操的锻炼，并赠送伟达有氧抗癌操的光盘，要求病人在身体条件允许的情况下，尽量持之以恒。体疗以加强身体锻炼，提升人体正气，抗御病邪为目的，以有氧抗癌操为主，旨在提高机体的免疫功能；抗放、化疗不良反应；改善机体内环境，抑制癌细胞的生长；调整神经系统的紊乱；直接对恶性肿瘤细胞有杀伤作用。
 
    二诊：2010.1.5 复诊，症状：今日患者来院复诊，脉虚弱，苔薄黄，边齿印，药后病情尚稳定。
    【药物治疗】
    1、中成药：慈丹胶囊 5#  4/日，症消癀 1g  3/日，扶正固本 5#  4/日；
    2、中草药：伟达2号+11号+竹茹10g，牛膝10g，当归10g，黄芪30g。 30剂水煎服，日一剂，一日两次。
    【食疗、心疗、体疗】不变，遵前诊。 
    三诊：2010.2.5 复诊，症状：饮食睡眠尚可，舌苔薄白，脉弱。
    【药物治疗】
    1、中成药：慈丹胶囊 5#  4/日，症消癀 1g  3/日，扶正固本 5#  4/日；
    2、中草药：2号+11号+竹茹10g，黄芪30g，当归10g，牛膝10g。30剂水煎服，日一剂，一日两次。
    【食疗、心疗、体疗】不变，遵前诊。

    四诊：2010.3.26 复诊，症状：CT检查，无复发，较前无变化，已基本控制未增大，饮食活动自如，脉细弦，苔薄黄。颅脑MR检查平扫+增强征象描述：左侧顶枕部肿瘤术后复查：左侧顶骨呈术后部分缺如，可见修补物伪影，周围可见积液，邻近脑组织呈受压改变；左侧顶枕部见片状长T1、长T2信号影，局部脑沟增宽，邻近脑组织萎缩，，左侧脑室三角区及枕角受牵拉增宽。与2009年11月10日比较，右顶叶病变略缩小，目前大小约为11*12mm，左侧颞枕交界区、左侧额叶病变未见明显变化。左额镰旁皮层表面病灶稍增大，目前大小约为6.9*7.3mm，右侧额骨板障内病灶增大，大小为19.7*6.0*17.4mm，余未见新发病灶。影像诊断：左侧顶枕部肿瘤术后改变，未见明显新发病灶，右顶病变较前缩小，其他病变范围较前增大。
    【药物治疗】
    1、中成药：慈丹胶囊 5#  4/日，症消癀 1g  3/日，扶正固本 5#  4/日；
    2、中草药：伟达2号+11号+竹茹10g，柴胡10g，川断10g，杜仲10g，当归10g，黄芪30g。30剂水煎服，日一剂，一日两次。
    【食疗、心疗、体疗】不变，遵前诊。

* 温馨提示：本院案例真实有效，只供业内专业人士研究使用，不作为用药指导和对患者的承诺保障。