头颈部肿瘤研究的诊治新进展

一、基础研究
癌基因的研究已经广泛展开，已证实C—Ha—ras癌基因第十三全的密码系的点突变是口腔癌和喉癌癌基因被激活机制之一。在重度吸烟的喉癌患者中，P53及Rb基因的突变率分别高达 84.21%及57.9%，表明这两种抑癌基因常也和喉癌发生有关，在鼻咽癌细胞中也发现ras癌基因表达。有关机理仍在继续深入研究。
在实验肿瘤研究方面，继1981年建立舌鳞癌细胞系Tca81113,相继建立了颊粘膜鳞癌BcaCD855，腭腺样囊性癌Acc2，腮腺腺样囊性癌Acc3，舌下腺腺样囊性癌Sacc83以及腭粘液表皮样癌MEC1等共六株，供口腔癌实验研究。
细胞角蛋白（cytokeratin,CK）的表达可监测癌突变过程中的细胞分化程度，癌变2及其预后。CK13通常随分化及癌变程度由阳性向阴性转化；CK则正好相反，有阴性向阳性转化。角质细胞生长因子(KGF)，成纤维细胞生长因子（FGF）及端粒酶hTR基因的变化也与CK10 相似。除单因素分析外，应用检测DNA含量，倍体，S期细胞比例(SPF)，银染核（AgNOR）形成区，增殖细胞核抗原(PCNA)以及细胞凋亡指数(APO)来综合监测评价口腔粘膜癌前病损癌变倾向，可能更具实用性和可靠性。人乳头瘤病毒（HPV）已在口腔鳞癌检测中呈现阳性结果；EB病毒与HPV16同时存在的几率近５０％，其间可能具有协同作用。
表皮生长因子受体(EGFR)，淋巴细胞粘附因子CD44，尿激酶型纤溶酶原激活剂(uPA)及纤溶酶原激活剂抑制剂1(PAI-1)的检测，可作为口腔鳞癌分化程度，颈淋巴结有无转移，治疗前后的动态变化，以及对预后的估计均有一定的价值。

二，临床方面 -- 临床流行病学
头颈部癌瘤包括三个部分：耳鼻喉部肿瘤，口腔颌面部肿瘤与颈部肿瘤。耳鼻喉部以鼻咽癌最多见，颈部以甲状腺肿瘤多发病，口腔颌面部肿瘤则以口腔粘膜上皮及涎腺上皮肿瘤来源为多见。
头颈部癌瘤占全身癌瘤中16.4-39.5%， 头颈部癌瘤中口腔颌面部肿瘤占1/3左右。
发病年龄高峰以40-60岁之间，74%病例在60岁以内，与西方国家相比约年轻10岁。
近年来，已经发现我国鼻咽癌具有突出的地区性和人群易感性，广东省以四会市发病率最高，据1987-1990年资料，男性为 33.21/10万，女性为7.42/10万，居中国首位，口腔癌中，好发部位顺序有所变化，60年代好发部位前三位依次为牙龈，舌，颊黏膜。舌癌的发病率，自80年代以来，已经跃居首位，其次为颊黏膜，牙龈，口咽，唇，口底。与美国Cunnin gham（1986）资料口腔癌发病部位舌，口底，下牙龈，颊，上龈，硬腭有所不同。喉癌的发病率在大城市中以辽宁省较高，为2/10万，其中，声门上癌最多，约占80%，次为声门癌，约占19%，声门下癌最少，约1%。
舌癌女性与男性之比已上升为1：1.17；特别是40岁以下的女性，其发病原因不十分清楚。40岁以下病员的淋巴结转移率（42.4%）高于40岁以上（24.4%）。40岁以下与40岁以上患者比较，其1年复发率及死亡率分别为45.5%：25.2%：38.2%：21.5%。

病理类型

口腔颔面部肿瘤病理类型非常复杂，尤其是涎腺上皮恶性肿瘤。口腔颔面恶性肿瘤中，上皮原性约占70%，其余为间叶组织来源。
牙源性肿瘤中，成釉细胞肿瘤最常见占63%，涎腺肿瘤中，良性以多形性腺瘤最多占54%，恶性以粘液表皮样癌占首位。上皮性恶性肿瘤中以鳞形细胞癌最为常见占68%。基底细胞癌是颔面部皮肤常见病理类型。间叶组织来源肿瘤细胞中40%以上为管型瘤（血管瘤或血管淋巴管瘤）。软组织肿瘤中以纤维瘤最多见，恶性肿瘤以纤维瘤占首位。骨肿瘤中良性以骨化纤维瘤常见，恶性以骨肉瘤比较软骨肉瘤更多见。
近年来，头颈部恶性淋巴瘤的患者有增加趋势，恶性淋巴瘤在颔面颈部的构成比，已从1992年10.6%上升到23.6%。
神经源性肿瘤中，神经纤维瘤比神经鞘膜瘤更多见。
恶性黑色素瘤在中国不多见，发生在粘膜者占80%以上。这比西方国家，多见于皮肤有所不同。
口腔颔面部转移癌，一甲状腺（乳头状腺癌多转移到颈部淋巴结）；滤泡状腺癌多转移到颔骨内，绒毛膜上皮癌多见于颔骨。
临床及诊断
对肿瘤的诊治，强调三早：早期发现，早期诊断及早期治疗。多数头颈部肿瘤位置表浅，诊断并不困难，恶性肿瘤还通常具有生长迅速，早期出现疼痛、神经麻木等神经症状。局部则表现为界限不清的肿块，经久不愈的溃疡，以及呈现组织浸润生长等特点。淋巴结肿大常常是头颈部癌瘤的转移征兆。但有时表现查不到原发灶的隐匿性癌（occult carcinoma）或所谓原发灶不明（unknown primary site）的转移癌。前者常见于甲状腺癌；后者为鼻咽癌一种前驱表现形式。远处转移以涎腺癌中腺样囊性癌、腺癌及为分化癌常见发现有肺部远处转移，恶性黑色瘤除肺转移外，还可见有肝和颅内转移，头颈部深部恶性肿瘤可发生误诊，如原发于上颔窦、翼腭凹、颞下凹以及颔骨中心性癌常被误诊为神经痛，有时误为牙周或牙槽脓肿被行切开引流术，对于低度恶性粘液表皮样癌，临床上有时似良性多形性腺瘤，相鉴别有时较困难。颈部恶性淋巴癌，特别是非何杰金氏淋巴瘤（NHL）的发生率有上升趋势。临床表现为多样化，呈不典型，常误为慢性炎症，血管神经性水肿、颔骨髓炎或走马牙疳。
根据病史及临床表现，对未经治疗初诊恶性肿瘤应进行TNM分类，分期。我国有三种TNM分类分期被应用，即国际抗癌联盟（UICC）分类，分期；美国抗癌协会（AJC）分类、分期和中国上海协作组分类分期。目前趋向UICC分类分期。
除病史临床表现外，影像学作为辅助检查的一部分已广泛使用，主要有：（1）常规拍片：包括平片、分层摄影片、全景片；（2）涎腺造影；主要用涎腺肿瘤，可判断肿块在腺内或腺外；（3）血管造影或瘤腔造影：主要用于诊断血管瘤，包括海绵型血管瘤、蔓状动脉瘤及颈动脉，可以判断肿瘤的位置的大小以及侧支血循状态，此点对术前准备非常重要。颈动脉造影可以协助诊断颈动脉体瘤。目前，多开展经股动及选择性或超选择性颈动脉造影。如果对需行选择性颈（总或内）动脉结扎患者，术前行颈内动脉造影，观察Willis是否畅通，对手术是否安全有指导意义。MRA在诊断血管瘤中的最新应用进展。血管数字减影（DSA），MRA特别使用于颈动脉瘤或颈动脉部体瘤诊断，（4）CT或MRI是目前较为常用的诊断手段。特别对深部肿瘤，复发肿瘤的了解有很大意义。CT或MRI对深部肿瘤特别是颞下凹、翼腭凹、上颔窦以及咽旁间隙等肿瘤范围具有十分重要参考价值。（5）B超是十分常规诊断手段之一。特别适合于是否有在肿块的大不、周界，肿块的不同回声图均可提示肿瘤性质、肿瘤与血管关系。B超对肿瘤定位较好，但对定性特别是鉴别良性与恶性不能令人满意。（6）同位素检查：应用最多是131I和99Tc，前者对甲状腺肿瘤，后者对恶性肿瘤及Warthin’s有参考价值。