探讨内镜下PHOTOFRIN光动力治疗恶性肿瘤以观察其近期疗效及毒副反应。
方法 100例肿瘤患者行光动力治疗，光敏剂为PHOTOFRIN，按2mg/kg体重静脉滴注，48小时后经内镜导入光导纤维给以630nm的激光照射，2天后经内镜清除坏死组织并对原有病灶和新发现病灶给以复照，之后根据具体情况给患者的病灶部位清除坏死组织；化疗组给以常规顺铂和5-氟脲嘧啶化疗。
结果 光动力治疗总有效率为86%，早期肿瘤完全缓解率为77.8%。
结论 光动力治疗副作用少，对于早期肿瘤可以达到根治的目的，同时还可以保留患者的器官的正常功能，极大限度地提高了患者的生存质量。晚期其他治疗手段无法控制的肿瘤以及年老体弱或不宜手术者均可采用PDT，本法对晚期肿瘤不失为一种好的姑息治疗手段。
关键词　光动力学疗法 ;　PHOTOFRIN;　恶性肿瘤
　  2002年11月至2004年5月，我们在电子内镜监视下以PHOTOFRIN为光敏剂光动力疗法（PDT）治疗晚期肿瘤患者103例，其中3例患者因故失访，现将资料完整可评价近期疗效的100例患者治疗情况进行临床分析。
1．资料与方法
1.1 临床资料
      恶性肿瘤患者100例，男性77例，女性23例; 年龄27～82岁，平均54.5岁。其中食管癌31例、胃癌4例、支气管癌13例、鼻咽癌14例、直肠癌9例、声带癌9例、口咽癌7例、膀胱癌13例。其中早期癌症11例，中晚期癌症89例，胃癌1例为术后复发吻合口梗阻，支气管癌患者中左主支气管梗阻3例，右主支气管梗阻4例，所有病例均经UV-240电子内镜系统检查确诊，组织病理学证实。
1.2 光敏剂与光源
      光敏剂PHOTOFRIN注射剂为加拿大AXCAN药业有限公司生产。DIOMED630型半导体激光治疗机由英国DIOMED有限公司生产，激光波长630nm，脉冲输出，PDT所用平切光纤和柱状光纤均为英国DIOMED有限公司生产，平切光纤最大输出功率为400mw，柱状光纤末端发光体为1-5cm长不等，柱状光纤的最大输出功率为400mw/cm。
1.3 方法
      光敏剂PHOTOFRIN注射剂无需做过敏试验，按每公斤体重2mg加入5%葡萄糖注射液内静脉滴注，其浓度为2.5mg/ml，并以5%葡萄糖注射液100ml冲管。静脉输入光敏剂后4～6周患者应严格避光，严禁阳光或红外线照射，以防皮肤过敏。给药48ｈ后行630nm激光照射。通过电子内镜活检孔导入柱状光纤或者平切光纤，照射时使光纤尽量处于腔道正中，根据患者病变范围的不同采用不同的柱状光纤长度，局部治疗用平切光纤一定要对准病变部位照射。根据腔内肿瘤长度不同，每次治疗照射1～3段，每段激光照射时间根据激光治疗机内设的各种类型癌照射剂量而定，晚期梗阻性食道癌、鼻咽癌、口咽癌光照剂量约为200－300Ｊ/cm，支气管癌为200Ｊ/cm，胃癌平切光纤光照剂量100-250Ｊ/cm2。膀胱癌平切光纤光照剂量100-250Ｊ/cm2，全膀胱预防性光照剂量为10-20Ｊ/cm2，声带癌平切光纤光照剂量100-200Ｊ/cm2，照射时每段之间有衔接，且需超过病灶边缘至少0.5cm，使光照范围充分覆盖病灶。2天后经内镜清除坏死组织并对原有病灶和新发现病灶给以复照，之后根据具体情况对患者的病灶部位清除坏死组织，比如支气管癌，如果不及时清除坏死组织就有坏死组织阻塞支气管，有导致窒息的可能，所以对于支气管肿瘤一定要多次清创以免发生意外。治疗后1个月通过内镜复查判断疗效。
1.4 肿瘤疗效
      分级采用全国与国际通用标准[1]:完全效应(CR):肿瘤完全消失，病理活检阴性，持续1个月以上;明显效应(PR):肿瘤最大径和其垂直径或肿瘤高度的乘积缩小50%以上，并持续1个月;稍有效应(MR):肿瘤缩小不及50%，并持续1个月;无效(NR):肿瘤无变化或增大。
2 结　　果
2.1治疗效果
      本组100例PDT治疗患者，CR8例（8％）PR78例(78%)，MR12例(12%)，NR2例(2%)。总有效率(CR+PR)为86%(见表1)。
2.2早期肿瘤和中晚期肿瘤内镜下PDT疗效对比，早期肿瘤CR+PR率高，而且CR率高达77.8%，其中有3例早期喉癌患者，我们已经观察近一年时间，经检查仍保持未见复发迹象。而中晚期肿瘤的疗效则根据肿瘤范围的大小而疗效各有不同，肿瘤大小与疗效有一定关系: 肿瘤愈大，疗效愈差，其总的缓解率仅为79.1%（见表2）。
2.3 PDT治疗前后症状改善变化，
      光动力治疗后患者腔道梗阻得到明显改善，腔道梗阻治疗前的35%，减低至治疗后的7%，尤其是支气管癌和鼻咽癌更为有效。同样卡氏评分也由治疗前的40分，提高到治疗后的80分，说明患者的生存质量得到明显提高。
2.4毒副反应及并发症
      总的来说PHOTOFIRN/PDT治疗后患者的毒副反应较轻，并发症较少。鼻咽癌患者因激光照射时累及咽喉部，因此有2例患者出现严重的咽喉部肿痛，需要止痛药物对症治疗，有个别病人影响进食，经治疗后恢复正常; 食道癌患者中4例(约占10%)有较严重的局部刺激症状，表现为恶心、呕吐和胸骨后疼痛，经对症治疗后缓解，全部病例均未发生上消化道出血、食道气管瘘或食道纵隔瘘等并发症，有1例患者治疗后出现急性左心衰，经对症处理后好转出院。1例下咽癌患者治疗后出现严重的吞咽困难，经10天对症处理后，症状好转出院。2例因私自外出，未严格避光，出现颜面阳光暴露处光敏性皮炎，表现为红、肿，起皮屑，经对症抗过敏治疗后完全缓解。4例治疗后暴露处皮肤色素沉着，未经特殊处理，一段时间后自然消退。所有患者均未出现骨髓抑制及肝肾毒性，心电图及胸片检测未见明显变化。
3 讨  论
      PDT临床治疗肿瘤至今已二十余年，PDT具有创伤小、毒性小、选择性好、适用性好、重复性好、可消灭隐性癌病灶、可保护容貌及重要器官功能等优点。PDT治疗的原理是用特定630nm波长的激光照射局部以激发积聚于肿瘤组织中的光敏剂，通过光化学反应产生单线态氧和血栓素A2而选择性作用于肿瘤细胞，从而导致肿瘤细胞死亡及瘤组织中的微血管栓塞。PDT的治疗过程简单，先将光敏剂PHOTOFRIN注入病人体内，它能选择性地被肿瘤、癌变细胞自动摄取，48小时后光敏剂经过630nm红色激光照射后被激活并产生一系列的光化学反应，从而达到消灭肿瘤的目的。而对于晚期恶性肿瘤也可以起到提高生存质量、延长生存期的目的。PDT对肿瘤具有良好的选择性杀伤作用，特别适用于治疗生长在声带、口腔颌面部、舌、食道、气管、支气管及皮肤等部位的肿瘤，治疗后既可使肿瘤得以消灭，又可保护各器官的生理功能并兼顾患者的美容要求，这是其他局部治疗手段无法达到的，PDT联合传统的手术、放疗、化疗以及生物治疗、中医中药有望彻底根治早期癌症。
      以往所用激光治疗机多为脉冲式激光如蒸汽激光，类似的PDT学疗法已有临床应用报告，而且光敏剂多为HpD，用半导体激光治疗机和PHOTOFRIN光敏剂的PDT国内鲜有报道。本组治疗结果表明，半导体激光治疗机和PHOTOFRIN光敏剂的PDT治疗晚期恶性肿瘤的近期疗效比较满意。本组病例早期患者近9例，其治疗效果非常理想，完全缓解率达到了88.9%，其中以喉癌患者最为明显，3例早期喉癌患者全部达到完全缓解，而且保全了患者的声音和说话功能，这样的疗效是放疗和手术无可比拟的，其中2例患者已经观察了1年时间，1例也接近1年时间，当然我们也在密切观察早期癌症患者PDT治疗后的远期疗效。本组病例多为晚期经放疗和化疗后无法控制其进展的恶性肿瘤，结果表明，病灶越大，侵犯范围越广的肿瘤患者，疗效越差，主要是病灶局限于管腔内的肿瘤相对容易清除，但是对于大多数晚期肿瘤来说只能是姑息治疗，无法清除相邻器官转移灶和远处转移灶，但是CR+PR为86%，说明尽管所选病例多为晚期患者，但是PDT的近期疗效是相当好的，而且患者的腔道梗阻也得到明显改善，其梗阻率由治疗前的35%下降到治疗后的10%，同时卡氏评分也由治疗前的37.5分升高至80分，由此说明患者的生存质量得到明显的改善。本组所做仅仅为近期疗效评价，现所有患者正在随访中，以观察其远期疗效。本组采用半导体激光用于PDT治疗，与以往采用氩激光、铜蒸汽激光、金蒸汽激光治疗恶性肿瘤的疗效略优，不良反应相似。半导体激光输出功率稳定，而其他三种激光输出功率有衰减现象。本组采用的光敏剂PHOTOFRIN也有别于以往PDT，PHOTOFRIN与其他类型的光敏剂相比，有纯度高、使用方便、疗效好和副反应小的特点，PHOTOFRIN使用前不用进行试敏，而且我们所作的所有病例中没有一例发生药物过敏现象。因为治疗必须在直视病变下进行，因此对梗阻严重电子内镜无法通过的病灶我们先采用其他内镜下治疗手段解除梗阻，如高频电切、镜下注射化疗药物、生物导向治疗或内置支架的手段，再结合PDT，电子镜能够部分通过梗阻部位时方可进行PDT治疗。半导体激光PDTPHOTOFRIN疗法安全性好，无严重并发症，患者易于耐受，对于早期肿瘤可以达到根治的目的，同时还可以保留患者的器官的正常功能，维持正常容貌，极大限度地提高了患者的生存质量。晚期其他治疗手段无法控制的肿瘤以及年老体弱或不宜手术者均可采用PDT，本法对晚期腔道肿瘤不失为一种较好的姑息治疗手段。