肿瘤光学诊断2————肿瘤-癌症-中国抗癌在线——中国医促会中医肿瘤防治中心(专业委员会)主办

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肿瘤光学诊断2

http://www.wd999.com 2006-9-10 20:30:43

（二）良性肿瘤和恶性肿瘤的区别肿瘤的良恶性一般指肿瘤的生物学特性及其对机体的影响和危害性。凡有浸润能力并能致宿主死亡的肿瘤公认为恶性肿瘤；有些能致死但无浸润、转移能力的肿瘤（如肿瘤占据重要生命器官或造成大出血等）公认为良性肿瘤。癌症，广义上讲指一切恶性肿瘤，狭义上仅指由上皮细胞起源的恶性肿瘤。判断肿瘤的良性或恶性是病理组织形态学诊断的首要任务，良性肿瘤和恶性肿瘤在生物学特点上明显不同，因而对机体影响也不同。良性肿瘤对机体影响小，易治疗，疗效好；恶性肿瘤危害较大，治疗措施复杂，疗效还不够理想。如果把恶性肿瘤误诊为良性肿瘤，就会延误治疗或治疗不彻底，造成复发、转移。相反，如把良性肿瘤误诊为恶性肿瘤，也必然要进行一些不必要、不恰当的治疗，使患者遭受不应有的痛苦、损害和精神负担。因此区别良性肿瘤与恶性肿瘤，对于正确的诊断和治疗具有重要的实际意义。 1. 良性和恶性肿瘤形态上的区别（1）肉眼形态：肿瘤的大体形态很不一致，与肿瘤发生部位和生长方式密切相关。肿瘤形态多种多样并可在一定程度上反映肿瘤的良恶性。良性肿瘤，位于体表和粘膜者多呈外突性生长，表现为结节状、乳头状、蕈状或息肉状，基底边界清楚。位于深部组织者多呈膨胀性生长，形成边界清楚的肿块，常有完整的包膜。恶性肿瘤，位于体表和粘膜面者在外突性生长的同时还向深部组织浸润，基底部边界常不清楚，表面常见坏死组织脱落而凹凸不平，甚至形成深在性溃疡而边缘隆起。位于深部组织者多呈浸润性生长（亦可见膨胀性生长），而形成边界不清楚的肿块，有的可成结节状或有包膜，但包膜多不完整；少数瘤细胞在组织中弥漫性生长，不能形成明确的肿块。深部组织的恶性肿瘤常因坏死物的积聚和液化或伴出血等，而形成不规则的继发性囊腔。肿瘤的体积差别很大，小者甚至在显微镜下才能发现，如原位癌（carcinoma insitu），大者很大，可重达数公斤乃至数十公斤。一般说，肿瘤的大小与肿瘤良、恶性、生长的时间和发生的部位有一定的关系，位于体表或体腔可很大，位于窄小腔道如颅腔、锥管内一般较小。在短期内迅速长大者多为恶性，生长缓慢者多为良性，而体积特大者反而多数良性。肿瘤的颜色多为灰白色或灰红色，但可因其含量的多寡、有无变性、坏死、出血以及是否含有色素等而呈现各种不同的色调。有时可从肿瘤的色泽大致推测其为何种肿瘤，如血管瘤多呈红色或暗红色，脂肪瘤呈黄色，黑色素瘤呈黑色，绿色瘤呈绿色等。肿瘤的硬度一般较其来源组织的硬度要大，其硬度与肿瘤类型、瘤实质与间质的比例以及有无变性坏死有关。如骨瘤很硬，脂肪瘤很软，实质多于间质的肿瘤一般较软；反之则较硬。肿瘤有坏死、液化、粘液变性时质软，出现透明变性、软骨或骨形成及钙化者则变硬。（2）肿瘤的组织结构：任何肿瘤都含有实质和间质两种成分。肿瘤的实质由瘤细胞组成，决定肿瘤的性质。肿瘤的间质是肿瘤的支持和营养组织，由结缔组织和血管、淋巴管组成，并可有大量淋巴细胞浸润者代表机体抗肿瘤免疫能力较强，患者预后较好。在上皮性肿瘤，瘤实质和间质分界清楚；在间叶组织肿瘤，瘤实质和间质分界常不清楚。这常是赖以区别上皮性肿瘤和间叶组织肿瘤的组织学基础。各种肿瘤实质和间质排列有一定特点有助于肿瘤的病理诊断。如上皮性肿瘤可排列呈腺管、腺泡、乳头、巢状或片状。在良性肿瘤，上述排列方式规则。在恶性肿瘤，排列不规则，大小形状差别大，腺管厚薄不等，甚至可见半个腺管、共壁和生芽等。在间叶性肿瘤，组织来源不同，瘤细胞形态和排列方式不同，如呈束状、编织状、腺泡状、裂隙状、双向分化等形态。（3）瘤细胞的分化和异形性：瘤细胞分化有两个含义，即分化方向和分化水平。瘤细胞异形多与分化水平有关。 1）瘤细胞分化方向：细胞越原始分化潜能越大，如睾丸和卵巢的原始生殖细胞具有向三个胚层多种组织分化的能力，形成畸胎瘤。神经嵴细胞可分化为神经纤维、交感神经母细胞、节细胞、嗜铬细胞、神经鞘细胞、脑膜细胞、黑色素细胞、软骨细胞、骨细胞、横纹肌母细胞乃至腺上皮细胞等。婴儿的一些器官如肝、肾、肺可残留胚胎组织，发生含有幼稚上皮和间叶的肿瘤。滑膜、间皮和黑色素母细胞常沿两个方向分化。原始间叶细胞在诱导作用下可形成各种不同的间叶组织肿瘤。宫颈的储备细胞可向鳞状上皮和腺上皮化，形成相应的肿瘤。经常受刺激的腺上皮可化生成鳞状上皮，膀胱移行上皮可化生为鳞状上皮或腺上皮。在化生的规律下形成相应肿瘤或在一个肿瘤中出现两种成分，如胃窦的鳞状细胞癌、腺鳞癌或腺棘皮癌。 2）瘤细胞分化程度：细胞从胚胎到发育成熟要经过各分化阶段，各阶段都可形成肿瘤，所以瘤细胞或多或少地保留其来源细胞的某些形态特点。良性肿瘤其细胞处于分化成熟阶段，很像相应的正常细胞，只是细胞大小略不一致，但排列结构与正常组织迥然不同。恶性肿瘤细胞处于分化不成熟阶段，可分为不同分化程度。未分化瘤细胞，多呈小圆形、小梭形或星形，胞浆极少或裸核状。未分化癌和胚胎性肉瘤为其代表，恶性程度高，但对化疗和放疗敏感。已分化瘤细胞分为低分化、中分化和高分化，成连续光谱样变化。细胞体积逐渐变大，尤其胞核增大明显，胞浆由少量到相当丰富，或多或少地表现出相应正常细胞某些特点。相应正常细胞排列方式也越来越明显，瘤细胞产物也相应增多。其恶性程度依次递减，对放疗和化疗敏感性也逐渐减低。此外，某些分化良好的恶性肿瘤在发展过程中，可出现去分化（dedifferentiation）而变成高度恶性肿瘤，如脂肪瘤样型脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、软骨肉瘤等去分化后出现恶性纤维组织细胞瘤区域皆称为去分化肉瘤。 3）瘤细胞异形性（间变）：是绝大多数恶性肿瘤特征。其形态学表现有瘤细胞增大和大小不一致，细胞核明显增大导致核浆比例失常，核大小不一和着色深浅不一，核膜增厚，核仁增多和巨大核仁，核分裂象增多和细胞排列紊乱等，但细胞核改变为判断异形的重点。异形性见于已分化瘤细胞，在一些未分化恶性肿瘤异形性多不明显，因此，病理断恶性肿瘤时不能仅凭异形性。（4）肿瘤的继发性改变：由于肿瘤生长快血液供给不足或代谢产物的淤积，肿瘤细胞可发生变性乃至坏死，坏死可导致液化和出血使肿瘤囊性变，这些继发性病变常见于恶性肿瘤。放疗和化疗可引起肿瘤细胞变性坏死。炎细胞浸润甚至可遮盖住肿瘤细胞而造成漏诊。上述形态学改变，尤其组织结构、瘤细胞分化程度和异形性，是判断肿瘤良、恶性的重要指标。但有少数肿瘤并非如此，如个别形态学显然属良性平滑肌瘤而发现广泛转移，而有些细胞十分异形的平滑肌瘤却不发生转移。某些内分泌肿瘤如嗜铬细胞瘤，细胞异形不是判断恶性的指标，诊断恶性主要靠侵犯包膜和转移。 2. 生长和扩散的区别（1）良性肿瘤和恶性肿瘤生长的区别 1）生长速度：恶性肿瘤因细胞增殖快故其体积的增大比良性肿瘤快。良性肿瘤常为缓慢增大，但少数因囊内出血可迅速增大而伴波动感，质软。 2）生长方式：良恶性肿瘤的生长方式常有明显的不同，故其不但有重要的诊断价值，而且在确定手术范围上也有重要意义。膨胀性生长：为大多数良性肿瘤的生长方式，位于深部组织的良性肿瘤常以起源点为中心，向外推开原有正常组织，形成明显的分界，并常有周围纤维组织增生形成的完整包膜。因此，手术易完整切除而不致复发。间叶组织来源的肉瘤也可以膨胀性生长为主，但外周无完整包膜。故手术切除后易复发。浸润性生长：为大多数恶性肿瘤特别是癌瘤的生长方式。肿瘤细胞巢或条索沿外周组织间隙浸润生长，如树根状并破坏所到之处原有的组织结构，因而无包膜形成，与正常组织也无明显界限。这是癌瘤不易切除干净从而导致复发的重要原因。为了彻底切除必须扩大范围，并常需用冰冻切片检查来确定手术野的范围。有时肿瘤细胞不形成巢或条索，而像流水样沿组织间隙浸润扩散，瘤细胞所到之处基本保留原有组织结构，只当瘤细胞过分密集时原有组织才被破坏。此种浸润性生长也称为弥散性生长，为恶性淋巴瘤的主要生长方式，未分化的恶性肿瘤也常呈不同程度的此种生长方式。浸润性生长可侵及上皮（如乳腺派杰病和恶性黑色素瘤等）、脉管（淋巴管和血管）和神经等。脉管受侵为肿瘤发生转移的原因。（2）扩散的区别：肿瘤的扩散是肿瘤浸润性生长的结果，因此多发生在恶性肿瘤，其有直接蔓延和转移两种情况。 1）肿瘤的直接蔓延：恶性肿瘤在浸润性生长过程中可直接累及周围组织和邻近器官，有时蔓延范围相当广泛造成手术难以根治。 2）肿瘤的转移：转移是恶性肿瘤的基本特征，系指瘤细胞脱离原发瘤后通过一些渠道到不相连续的远隔部位生长。新长出的肿瘤称为转移瘤或继发性肿瘤，其与多发性肿瘤不同，后者是指在不同部位同时或异时发生的原发性肿瘤。良性肿瘤几乎不发生转移，但可以多发，如腹膜多发性平滑肌瘤病，切勿误诊为是平滑肌肉瘤的播散。转移瘤还必须与胚胎发育过程中的异位组织和迷离瘤相区别。 3 对机体的影响（1）良性肿瘤：良性肿瘤一般生长缓慢绝大多数不浸润、不转移，常对机体影响小，主要是因占位性病变所造成的局部压迫和阻塞的症状和体征。如平滑肌瘤长在食管可造成渐进性吞咽困难，长在肠道可造成肠梗阻或肠套叠；颅内良性肿瘤可压迫脑组织和阻塞脑脊液循环，引起相应的神经症状和颅内压升高。一些良性肿瘤可引起出血，如泌尿道粘膜移行细胞乳头状瘤引起血尿；胃壁和子宫壁的平滑肌瘤侵破粘膜造成相应的黑便和阴道出血，偶尔发生危及生命的大出血。少数具有内分泌功能的良性肿瘤可致内分泌失调。如脑垂体前叶嗜酸性腺瘤可引起巨人症或肢端肥大症；胰岛细胞瘤可致低血糖；胃泌素瘤可致顽固性胃溃疡。占据重要生命中枢的良性肿瘤如位于脑干者可致心跳和呼吸骤停而导致死亡；位于脊髓者可导致截瘫。（2）恶性肿瘤：恶性肿瘤除可引起上述良性肿瘤对机体的各种影响外，由于其一般生长较快，常侵犯和破坏器官的结构和功能，并可发生转移，故对机体的影响较良性肿瘤更为严重。如胃肠道癌瘤伴发溃疡出血甚至穿孔导致腹膜炎；肺癌阻塞支气管继发肺炎等。近年来相继发现一些非内分泌肿瘤能产生激素，如促肾上腺皮质激素、甲状旁腺素、胰岛素、抗利尿激素、人绒毛膜促性腺激素、促甲状腺激素、生长激素和降钙素等，引起临床异位内分泌综合征。其中多为恶性肿瘤如肺癌、胃癌、胰腺癌、结肠癌、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤和未分化肉瘤等，且许多分泌异位激素的恶性肿瘤都有产生两种以上激素的特点。应引起临床诊断和治疗的注意。恶性肿瘤因其生长较快而耗竭体质，尤其在恶性肿瘤的晚期，代谢产物可影响正常机体器官组织的功能，影响进食和营养的吸收并可致疼痛、感染、出血、发热和影响睡眠最终导致恶病质全身功能衰竭而死亡。现将良性肿瘤和恶性肿瘤的主要区别总结于表1。必须指出，良性肿瘤与恶性肿瘤间有时并无绝对界限，有些肿瘤其表现介乎二者之间，称为交界性肿瘤（如卵巢交界性浆液性乳头状囊腺瘤和粘液性囊腺瘤。该病变病程长甚至肿瘤种植在腹膜上，患者也有很高的生存率，腹膜种植还可自然消失）。此类肿瘤有恶变倾向，在一定条件下可逐渐向恶性发展。此外，肿瘤的良恶性也并非一成不变，有些良性肿瘤如不及时治疗，有时可转变为恶性肿瘤，称为恶性变。而个别恶性肿瘤，有时由于机体免疫力加强等原因，可以停止生长甚至完全消退或继续分化发育成成熟细胞而自愈。当然这种情况毕竟罕见。绝大多数恶性肿瘤能否逆转为正常细胞，是目前肿瘤研究的一个热点课题。表1 良性肿瘤和恶性肿瘤的区别良性肿瘤恶性肿瘤组织分化程度分化好，异形性小，与原有组织的形态相似分化不好，异形性大，与原有组织的形态差别大核分裂无或稀少，一般不见病理性核分裂象多见，并可见病理性核分裂象生长速度缓慢较快生长方式膨胀性和外生性生长，常有包膜形成，一般与周围组织分界清楚，故通常可推动浸润性和外生性生长，无包膜形成，一般与周围组织分界不清楚，故通常不可推动。外生性生长常伴有浸润性生长　继发改变很少发生坏死常发生坏死、出血、溃疡等转移一般不转移常有转移复发手术后很少复发手术等治疗后较多复发对机体影响较小，主要为局部和阻塞作用。如发生在重要器官也可引起严重后果　较大，除压迫阻塞外还可以破坏原发和转移处组织，引起坏死、出血合并感染甚至造成恶病质

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